接種森林腦炎滅活疫苗知情同意書(存儲版)
【正文】 進(jìn)行免疫抑制劑治療者。（1）近期有發(fā)熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應(yīng)慎種疫苗。在冬季，嬰幼兒睡覺時穿的衣服不要太厚、太緊，蓋被子不要太厚重，不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉?biāo)X。3．嚴(yán)重皮膚濕疹、嚴(yán)重臟器畸形等病人、妊娠期婦女。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系。)。極個別人可能有中、低度發(fā)熱，或注射部位微痛，這些輕微反應(yīng)一般在1－2天內(nèi)消失。一、接種禁忌癥1．已知對該疫苗的任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者。請不要在幼兒睡覺的房間內(nèi)抽煙。（7）患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重慢性疾病患者，和活動性風(fēng)濕病、嚴(yán)重皮膚病患者等，應(yīng)暫緩接種?？崭购推跁r不宜接種，防止出現(xiàn)“暈針”。六、禁忌癥發(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（5）血管神經(jīng)性水腫，變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。（5）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)炎。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治療者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）全身性反應(yīng)疲倦，頭疼或全身疼痛等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐痙攣，驚厥，嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。（4）患腦病，未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(2)局部膿腫和潰瘍直勁超過10mm及長期不愈（大于12周），應(yīng)及時診治。（7）使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時，應(yīng)間隔至少一個月以上。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。（2）發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種本品。非常罕見的不良反應(yīng)：（1）注射部位局部反應(yīng)：腫脹：接種后可能48小時內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1~2天；淋巴結(jié)腫大。【接種對象】本疫苗可用于嬰幼兒、兒童和成人，主要用于2月齡以上（含2月齡）的嬰幼兒。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。（4）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（2）全身性反應(yīng)可有輕度發(fā)熱、不適、疲倦等，一般不需要處理可自行消退 罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性皮疹：蕁麻疹一般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。 ml.【不良反應(yīng)】 常見不良反應(yīng)：（1）接種本疫苗后，注射部位可出現(xiàn)疼痛、發(fā)癢、輕微紅腫。（3）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。本品外觀為澄清、無色的液體。（2）中度、一過性的發(fā)熱?！窘伞肯铝星闆r嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）對本疫苗中的活性物質(zhì)、任何一種非活性物質(zhì)或生產(chǎn)工藝中使用物質(zhì)，如青霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者，或以前接種本品時出現(xiàn)過敏者。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。疫苗為澄清無異物的橘紅色液體。基于目前臨床試驗結(jié)果推薦序貫程序為3劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。【禁忌】下列情況嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶大霉素過敏者。（5）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔三個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請在下方簽名：簽字人姓名：_______ 受種者姓名：________ 簽字日期：__年__月__日黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制第三篇：疫苗接種知情同意書疫苗接種知情同意書1．卡介苗：不良反應(yīng)：（1）接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療
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