冠心病調(diào)脂治療策略及臨床實(shí)踐(存儲(chǔ)版)
【正文】 A to Z 的 Z期研究的主要終點(diǎn)結(jié)果 0 1 4 8 12 16 20 24 月 0 5 10 15 20 主要終點(diǎn)發(fā)生率 (%) 保守治療組 % 強(qiáng)化治療組 % P= HR= , CI : ~ 高劑量辛伐他汀的治療并不能顯著減少心血管疾病引起死亡的主要結(jié)局，以及心肌梗死、急性冠脈綜合征再度入院和中風(fēng)的發(fā)生。diction du Risque Musculaire en Observationnel） 研究：一項(xiàng)大規(guī)模的他汀類藥物安全性的臨床試驗(yàn) 來(lái)自 PRIMO研究的主要目的 主要目的： ? 評(píng)價(jià)在服用大劑量他汀類藥物的情況下，有輕、中度肌肉癥狀時(shí)合并危險(xiǎn)因素的情況。與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用 很少發(fā)生藥物間相互作用 辛伐他汀 阿托伐他汀 來(lái)適可 174。致死性肌溶解的報(bào)道率最低 1 發(fā)生率 2 (每 100萬(wàn)張?zhí)幏?) 處方量 (百萬(wàn) ) 致死性肌溶解 1 獲準(zhǔn)日期 洛伐他汀 來(lái)適可 174。 加貝特類 (n = 1017) 5/1017 (%) 2/609 (%) 3/408 (%) 2/1017 (%) ?10 ? 正常上限 ? 來(lái)自 ALERT: 心血管死亡的發(fā)生情況 (ITT) ITT, intenttotreat population. Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline. 隨機(jī)后時(shí)間（年） 發(fā)生事件 患者 的比例 (%) 氟伐他汀 安慰劑 P= 38% 10 9 5 0 8 7 6 4 3 2 1 來(lái)自 即使在發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的高危人群中， 來(lái)適可 174。 來(lái)自 總結(jié) ? 他汀類藥物是冠心病調(diào)脂治療的有效藥物 ? 針對(duì)不同危險(xiǎn)分層的強(qiáng)化調(diào)脂治療，能最大程度發(fā)揮藥物療效，改善患者預(yù)后 ? 在關(guān)注他汀調(diào)脂效果的同時(shí)，藥物的安全性和患者的依從性也是重要的需要考慮的問(wèn)題。91:238–240 *各治療組間肌酸激酶升高大于 5倍正常上限的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P = ). ?各治療組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P = ). 所有研究 治療事件 ?48 周 48 周 所有研究 安慰劑 (n = 368) 1/368 (%) 0/368 (%) 肌酸激酶升高 1/368 (%) 0/0 (%) ?5 ? 正常上限 * 貝特類單藥 (n = 152) 0/152 (%) 0/152 (%) 0/0 (%) 0/152 (%) 來(lái)適可 174。 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 羅蘇伐他汀 * 維拉帕米 Thompson PD et al. JAMA 2020。 Paris， French 來(lái)自 他汀類藥物的肌毒性 ? 他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病， ? 表現(xiàn)：為肌痛或肌無(wú)力，并伴有 肌酸磷酸激酶升高至正常上限的 10倍以上 ，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類藥物濃度； ? 發(fā)生率大約是 %，且與劑量相關(guān)； ? 危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭； 來(lái)自 澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會(huì) （ ADRAC） 公報(bào)： 通過(guò) CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì) 環(huán)孢素 、 鈣離子拮抗劑 ， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 、 吡咯抗真菌類藥物 、 蛋白酶抑制劑 、 葡萄柚果汁 通過(guò)其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物 吉非貝齊 疾病狀態(tài) 糖尿病 、 甲狀腺功能減退 、 腎和肝臟疾病 高齡 ≥ ７０ 歲 大劑量服用他汀類藥物 ≥ ４０ ｍｇ／ｄ Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2020 Feb； 23（ 1） 使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險(xiǎn)增加的因素 來(lái)自 肝臟對(duì)氟伐他汀高攝取率 減少了肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性 Source: ? Sabia H et al. J Cardiovasc Pharmacol 2001。Early release 來(lái)自 p % % % % % % 0% 3% 6% 9% 80mg阿托伐他汀 10mg阿托伐他汀 p p 肝轉(zhuǎn)氨酶升高 不良事件 停藥 高劑量阿托伐他?。?80mg） 組的肝酶異常增加了 6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 ? 對(duì)于多支血管病變的患者，其費(fèi)效比也較低，每個(gè)生命年可節(jié)省費(fèi)用 9662＄。 ATP Ⅲ 專家委員會(huì) JAMA 285： 2486； 2001. 5 16 來(lái)自 他汀治療依從性的臨床實(shí)踐 ? 臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個(gè)體化狀況， 包括病人的一般狀況，血脂異常情況， 經(jīng)濟(jì)承受力，合并疾病及用藥情況綜合考慮治療措施， 以提高患者的依從性 。 Austin MA et al JAMA 1988。34:19541962 ? PCI后 來(lái)自 大型臨床研究結(jié)果證實(shí)： Serruys PW, et al. JAMA. 2002。344:13831389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996。22739 來(lái)自 極高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn) 對(duì)極高危 (Very high risk)人群的治療策略： 原則： 強(qiáng)化調(diào)脂治療 ? 推薦的 LDLC的目標(biāo)值是 100mg/dl； ? LDLC70mg/dl是一個(gè)可選擇的目標(biāo)值； ? LDLC100mg/dl時(shí)開(kāi)始治
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