【正文】 執(zhí)行尿常規(guī)尿常規(guī) 中的中的 ““ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ””可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 ““ －－ ”” ，陽性，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫根據(jù)檢查結(jié)果填寫 ““ ＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋＋＋ ”” 或或 ““ ＋＋＋＋＋＋＋＋ ”” ，也可以填寫定量檢查結(jié)，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位果，定量結(jié)果需寫明計量單位六、附六、附 件件輔助檢查輔助檢查大便潛血、大便潛血、 肝功能、腎功能肝功能、腎功能 、胸部、胸部 XX 線片、線片、 BB超檢查超檢查 結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果其中其中 BB 超寫明檢查的部位。應(yīng)逐項填寫。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次劑量，如：每日三次，每次 5m g5m g 等等用藥時間用藥時間 指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天間，單位為年、月或天服藥依從性服藥依從性 是指對此藥的依從情況，是指對此藥的依從情況， ““ 規(guī)律規(guī)律 ””為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥， ““ 間斷間斷 ”” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，或數(shù)量不足， ““ 不服藥不服藥 ”” 即為醫(yī)生開了處方，但即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥患者未使用此藥非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史： 填寫填寫 最近最近 11 年內(nèi)年內(nèi) 接種的接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)健康評價：健康評價： 無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控?zé)o異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，制良好無加重或進展，否則為有異常， 填寫具填寫具體異常情況，包括體異常情況，包括 高血壓、糖尿病、生活能高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況力，情感篩查等身體和心理的異常情況健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)： 納入慢性病患者健康管理是指高血納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫方框內(nèi)據(jù)情填寫在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn) I C DI C D 1010 填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循時，應(yīng)遵循 《《 中醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)病證分類與代碼 》》 ( G B / T 1 5 6 5 7( G B / T 1 5 6 5 7－－ 1 9 9 51 9 9 5 ， T C D )T C D )123六、附六、附 件件居民健康檔案編碼居民健康檔案編碼各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼?? 服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼 留存歸檔留存歸檔 。現(xiàn)存主要健康問題。凡記錄在 ““ 現(xiàn)存主要現(xiàn)存主要健康問題健康問題 ”” 里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評價中體里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評價中體現(xiàn)，并與個人基本信息表中的既往史描述一致現(xiàn)，并與個人基本信息表中的既往史描述一致原有疾病加重原有疾病加重 。危險因素控制。 。 :20:4805:20:48March 27, 2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :20:4805:20Mar2327Mar23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 3月 27日星期一 5時 20分 48秒 05:20:4827 March 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 , March 27, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 :20:4805:20Mar2327Mar23 ? 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 :20:4805:20:48March 27, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。健康指導(dǎo)。從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的發(fā)現(xiàn)明確診斷的 新發(fā)疾病新發(fā)疾病 。彩超檢均需要保存檢查報告單。對于選擇備選答案中 ““ 其他其他 ”” 或者或者是是 ““ 異常異常 ”” 這一選項者這一選項者 ………… 。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件主要用藥情況：主要用藥情況： 對長期服藥的慢性病患者了解對長期服藥的慢性病患者了解 其其最近最近 11 年內(nèi)的主要用藥情況年內(nèi)的主要用藥情況西藥西藥 填寫化學(xué)名及商品填寫化學(xué)名及商品 名，中藥填寫藥品名稱名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑或中藥湯劑用法、用量用法、用量 按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄住院治療情況：住院治療情況： 指指 最近最近 11 年內(nèi)年內(nèi) 的住院治療情況。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者壓或糖尿病患者眼底眼底 ** ：： 如果有異常，具體描述異常結(jié)果如果有異常，具體描述異常結(jié)果足背動脈搏動足背動脈搏動 ** ：糖尿病患者必須進行此項檢查：糖尿病患者必須進行此項檢查乳腺乳腺 ** ：： 檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊婦科婦科 ** ：： 外陰外陰 …………陰道陰道 …………宮頸宮頸 …………宮體宮體 …………附件附件 …………六、附六、附 件件六、附六、附 件件輔助檢查輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 （啤酒（啤酒 /1 0=/1 0= 白酒白酒量，量， 紅酒紅酒 /4 =/4 = 白酒量白酒量 ，黃酒，黃酒 /5 =/5 = 白酒量）白酒量）職業(yè)暴露情況：職業(yè)暴露情況： 指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如被檢查者無法立即重復(fù)或 11 分分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行進一步行 ““ 簡易智力狀態(tài)檢查量表簡易智力狀態(tài)檢查量表 ”” 檢查檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法老年人情感狀態(tài)粗篩方法詢問被檢查者詢問被檢查者 ““ 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 ”” 或或““ 你的情緒怎么樣你的情緒怎么樣 ”” 。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間寫具體輸血原因和發(fā)生時間家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀?？己酥笜?biāo)改為工作指標(biāo)考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo)五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo)健康檔案使用率健康檔案使用率 == 檔案中有動態(tài)記錄的檔案檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)份數(shù) // 檔案總份數(shù)檔案總份數(shù) 10 010 0 ％％注：注：有動態(tài)記錄的檔案是指有動態(tài)記錄的檔案是指 11 年內(nèi)年內(nèi) 與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）聯(lián)和（或） 有符合有符合 對應(yīng)對應(yīng) 服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 ” 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理錄相關(guān)信息納入健康檔案管理四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。已建立電子健康檔案信息系錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。. 個人基本情況個人基本情況 包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息往史、家族史等基本健康信息. 健康體檢健康體檢 包括一般健康檢查、生活方式、健康包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等狀況及其疾病用藥情況、健康評價等. 重點人群健康管理記錄重點人群健康管理記錄 包括國家基本公共衛(wèi)生包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的服務(wù)項目要求的 00 ～～ 66 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、病、 嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核 患者等各類重點人群的健患者等各類重點人群的健康管理記錄康管理記錄. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 包括上述記錄之外的其包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容. 轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案。點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。 居民居民 電子健電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容. 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)