醫(yī)療保險(xiǎn)2(存儲(chǔ)版)
【正文】 海南省是采用總額預(yù)付制的典型代表，并且取得了較好效果。 167。 關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 按服務(wù)項(xiàng)目支付 reimbursement ? 按人頭支付 per capital ? 按病種分類支付 diagnostic related group（ DRG） ? 總額預(yù)算制 global budget ? 工資制 wage budget ? 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) resourcebased relative value system (RBRVS) 本章思考題 ? 試闡述醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式及其特點(diǎn)有哪些 ? ? 被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的作用是否必要，為什么？ ? 如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇來(lái)改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（主要支付住院治療費(fèi)用） 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 ? 門診急診互助 ? 大額醫(yī)療互助 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例 企業(yè)員工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 9%(單位 )+2%(個(gè)人 ) 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 1%(單位 )+3元 (個(gè)人 ) 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 4%(單位 ) 繳費(fèi) =9%+2%+1%+3元 +4% 繳費(fèi) =9%+2%+5% 公務(wù)員 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 9%(政府 )+2%(個(gè)人 ) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 5%(政府 ) 職工繳費(fèi)下限為社會(huì)平均工資的 60%，上限為社會(huì)平均工資的 3倍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶 35周歲以下 % = 本人繳納 2%+企業(yè)劃入 % 35周歲以上 45 周歲以下 45周歲以上 退休人員 70周歲及以上 退休人員 不滿 70歲 3% = 本人繳納 2%+企業(yè)劃入 1% 4% = 本人繳納 2%+企業(yè)劃入 2% % = 上一年本市職工月平均工資的 %劃入 % = 上一年本市職工月平均工資的 %劃入 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍 門診、急診醫(yī)療費(fèi)用 到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) （北京市 1300元）以下的醫(yī)療費(fèi)用 起付標(biāo)準(zhǔn)（北京市 1300元）以上、 最高支付限額（北京市 5萬(wàn)元）以 下按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目 住院治療的醫(yī)療費(fèi)用 急診搶救留觀并收住院治療的， 其住院前留觀 7日的醫(yī)療費(fèi)用 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移 植后抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付 起付標(biāo)準(zhǔn) 按上一年本市職工平均工資 (13000元 )的 10%確定（ 1300元） 個(gè)人在一年內(nèi)第二次及以后 住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按 5% 確定（ 650元） 最高支付額 按上一年本市職工平均工資 的 4倍確定（ 50000元） 統(tǒng)籌基金支付比例 退休人員負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的 60% 一級(jí)醫(yī)院 （鄉(xiāng)級(jí)、家 床） 二級(jí)醫(yī)院 （區(qū)級(jí)、縣級(jí)） 三級(jí)醫(yī)院 （市級(jí)） 醫(yī)院級(jí)別 費(fèi)用分段 統(tǒng)籌 個(gè)人 統(tǒng)籌 個(gè)人 統(tǒng)籌 個(gè)人 1300 以下 0 100% 0 100% 0 100% 1300~1 萬(wàn) 85% 15% 82% 18% 80% 20% 1 萬(wàn) ~3 萬(wàn) 90% 10% 87% 13% 85% 15% 3 萬(wàn) ~4 萬(wàn) 95% 5% 92% 8% 90% 10% 4 萬(wàn) ~5 萬(wàn) 97% 3% 97% 3% 95% 5% 舉例： 某人（在職）在三級(jí)醫(yī)院住院兩個(gè)月，在社保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用總計(jì) 42023元，未超出統(tǒng)籌基金支付限額，則統(tǒng)籌基金可為他支付：（ 100001300） * 80% +（ 3000010000） * 85% +（ 4000030000） * 90% +（ 4202340000） *95% = 34860（元）；個(gè)人自付為42023 34860=7140（元） 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳費(fèi) 企業(yè)繳費(fèi) 全部職工繳費(fèi)工資 基數(shù)之和的 1% 職工和退休 人員繳費(fèi) 每月 3元 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 門急診互助 起付線：在職人員 2023元 退休人員 1500元 每年度累計(jì)支付最高限額： 2萬(wàn)元 支付比例：在職職工 50%； 退休人員： 70歲以下 60% 70歲以上 70% 大額醫(yī)療互助 用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金在年度內(nèi)累計(jì)支付限額（ 5萬(wàn)）以上部分的大額醫(yī)療費(fèi)用； 支付比例 70%； 累計(jì)支付限額 10萬(wàn)元。這個(gè)最高限額是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的“封頂線” – 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的“最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右” ? 總結(jié)： 盡管醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方和需方的醫(yī)療費(fèi)用支付方式都會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到影響和調(diào)節(jié)作用，但是雙方的影響程度不同。
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