醫(yī)療保險(xiǎn)2-全文預(yù)覽
【正文】 費(fèi)用總計(jì) 42023元，未超出統(tǒng)籌基金支付限額，則統(tǒng)籌基金可為他支付：（ 100001300） * 80% +（ 3000010000） * 85% +（ 4000030000） * 90% +（ 4202340000） *95% = 34860（元）；個(gè)人自付為42023 34860=7140（元） 大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳費(fèi) 企業(yè)繳費(fèi) 全部職工繳費(fèi)工資 基數(shù)之和的 1% 職工和退休 人員繳費(fèi) 每月 3元 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 門急診互助 起付線：在職人員 2023元 退休人員 1500元 每年度累計(jì)支付最高限額： 2萬(wàn)元 支付比例：在職職工 50%； 退休人員： 70歲以下 60% 70歲以上 70% 大額醫(yī)療互助 用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金在年度內(nèi)累計(jì)支付限額（ 5萬(wàn)）以上部分的大額醫(yī)療費(fèi)用； 支付比例 70%； 累計(jì)支付限額 10萬(wàn)元。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定起付線一般為當(dāng)?shù)啬昶骄べY的 10% – 如《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線，三級(jí)醫(yī)院起付線為 2500元，二級(jí)醫(yī)院為 2023元，一級(jí)醫(yī)院為 1500元。 167。 （ 4）上海模式：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) “總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)制。 （ 3）海南模式：總額預(yù)付制 海南省是采用總額預(yù)付制的典型代表，并且取得了較好效果。在總量控制的前提下，定額結(jié)算，并實(shí)行浮動(dòng)定額結(jié)算辦法，醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用低于定額，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；實(shí)際費(fèi)用高于定額的，按定額結(jié)算； ? 預(yù)算撥付。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見（勞社部發(fā) [1999]23號(hào)） – 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以采用多種方式結(jié)合使用 ? 我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式進(jìn)行一定探索，產(chǎn)生了以下幾種模式： （ 1）九江模式：按平均費(fèi)用支付（后付制） （ 2）鎮(zhèn)江模式：平均費(fèi)用與總額預(yù)算相結(jié)合 的支付方式 （ 3）海南模式：總額預(yù)付制 （ 4）上海模式：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) （ 5）深圳模式：平均費(fèi)用支付 +按病種付費(fèi) （ 1） 九江模式：采用按平均費(fèi)用支付（后付制） “動(dòng)態(tài)管理，均值結(jié)算，違規(guī)扣罰，重獎(jiǎng)結(jié)余” ? 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)、規(guī)模分為不同類別，對(duì)每一類別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出同類醫(yī)院平均門診人次費(fèi)用；平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為 動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 。 ? 目前該方案的批評(píng)者主要來(lái)自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費(fèi)使醫(yī)院收入大大下降。 ? 按病種付費(fèi)是美國(guó) 20世紀(jì) 70年代初，由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心米爾（ Mill）等人經(jīng)過(guò) 10年研究提出來(lái)的。 ? 優(yōu)點(diǎn)：結(jié)余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的節(jié)約機(jī)制，自覺(jué)控制成本，積極開展疾病預(yù)防； ? 缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約費(fèi)用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。 從這個(gè)例子可以看出，實(shí)行事后補(bǔ)償費(fèi)用的按項(xiàng)目付費(fèi)制，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用難以實(shí)施有效的控制。甚至出現(xiàn)病人與醫(yī)院合伙欺騙保險(xiǎn)公司，報(bào)假賬，獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系： 醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方交換關(guān)系： 患者 醫(yī)療服務(wù)提供者 醫(yī)院、醫(yī)生、診所 費(fèi)用支付 醫(yī)療服務(wù) 雇主 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 被保險(xiǎn)人 醫(yī)療服務(wù)提供者 支付費(fèi)用 保險(xiǎn)費(fèi) 醫(yī)療服務(wù) 自付費(fèi)用 保險(xiǎn)費(fèi) –醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位費(fèi)用支付關(guān)系是一種法律關(guān)系 為了便于管理，一般保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都會(huì)為參保人選定一家或幾家醫(yī)院，被選定的醫(yī)院叫做定點(diǎn)醫(yī)院或約定醫(yī)院。 ?保費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至收不回來(lái)，造成死賬、呆帳 原因是企業(yè)虧損無(wú)錢交納；少數(shù)企業(yè)提供的銀行帳號(hào)，帳上無(wú)款；一些參保單位銀行帳號(hào)變更，沒(méi)有及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，無(wú)法收費(fèi)；有些單位拒繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 解決問(wèn)題的辦法 ? 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳 ? 嚴(yán)格把好參保單位的參保審核關(guān) ? 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的催款工作 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式與費(fèi)用控制 ? 本章主要內(nèi)容 –醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式 –醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用支付辦法 基本概念 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用部分或全部補(bǔ)償。也可半年或一年繳納一次 ?選擇性參保 ?工資總額不如實(shí)申報(bào) ?保費(fèi)不能及時(shí)到位 167。 基金的籌集程序一般由用人單位 繳費(fèi)登記和繳費(fèi)申報(bào) 兩部分構(gòu)成。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃分 ? 管理費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理方面的費(fèi)用 美國(guó)管理費(fèi)為保險(xiǎn)費(fèi)的 25%，德國(guó) 13%，印度 %，
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1