醫(yī)療保險2-全文預覽
【正文】 費用總計 42023元，未超出統(tǒng)籌基金支付限額，則統(tǒng)籌基金可為他支付：（ 100001300） * 80% +（ 3000010000） * 85% +（ 4000030000） * 90% +（ 4202340000） *95% = 34860（元）；個人自付為42023 34860=7140（元） 大額互助醫(yī)療保險費用繳費 企業(yè)繳費 全部職工繳費工資 基數(shù)之和的 1% 職工和退休 人員繳費 每月 3元 大額醫(yī)療費用互助制度 門急診互助 起付線：在職人員 2023元 退休人員 1500元 每年度累計支付最高限額： 2萬元 支付比例：在職職工 50%； 退休人員： 70歲以下 60% 70歲以上 70% 大額醫(yī)療互助 用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金在年度內(nèi)累計支付限額（ 5萬）以上部分的大額醫(yī)療費用； 支付比例 70%； 累計支付限額 10萬元。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定起付線一般為當?shù)啬昶骄べY的 10% – 如《上海市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線，三級醫(yī)院起付線為 2500元，二級醫(yī)院為 2023元，一級醫(yī)院為 1500元。 167。 （ 4）上海模式：按服務(wù)項目付費 “總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基礎(chǔ)的按項目付費制。 （ 3）海南模式：總額預付制 海南省是采用總額預付制的典型代表，并且取得了較好效果。在總量控制的前提下，定額結(jié)算，并實行浮動定額結(jié)算辦法，醫(yī)院實際費用低于定額，按實際費用結(jié)算；實際費用高于定額的，按定額結(jié)算； ? 預算撥付。在目前的醫(yī)療保險制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見（勞社部發(fā) [1999]23號） – 基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以采用多種方式結(jié)合使用 ? 我國對醫(yī)療保險費用支付方式進行一定探索，產(chǎn)生了以下幾種模式： （ 1）九江模式：按平均費用支付（后付制） （ 2）鎮(zhèn)江模式：平均費用與總額預算相結(jié)合 的支付方式 （ 3）海南模式：總額預付制 （ 4）上海模式：按服務(wù)項目付費 （ 5）深圳模式：平均費用支付 +按病種付費 （ 1） 九江模式：采用按平均費用支付（后付制） “動態(tài)管理，均值結(jié)算，違規(guī)扣罰，重獎結(jié)余” ? 對所有定點醫(yī)院按其等級、規(guī)模分為不同類別，對每一類別的醫(yī)院，每月由計算機統(tǒng)計出同類醫(yī)院平均門診人次費用；平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，以此作為 動態(tài)定額結(jié)算標準 。 ? 目前該方案的批評者主要來自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費使醫(yī)院收入大大下降。 ? 按病種付費是美國 20世紀 70年代初，由耶魯大學衛(wèi)生研究中心米爾（ Mill）等人經(jīng)過 10年研究提出來的。 ? 優(yōu)點：結(jié)余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的節(jié)約機制，自覺控制成本，積極開展疾病預防； ? 缺點：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約費用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。 從這個例子可以看出，實行事后補償費用的按項目付費制，對不合理的醫(yī)療費用難以實施有效的控制。甚至出現(xiàn)病人與醫(yī)院合伙欺騙保險公司，報假賬，獲取更多的醫(yī)療保險資金。 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系： 醫(yī)療保險中的三方交換關(guān)系： 患者 醫(yī)療服務(wù)提供者 醫(yī)院、醫(yī)生、診所 費用支付 醫(yī)療服務(wù) 雇主 醫(yī)療保險機構(gòu) 被保險人 醫(yī)療服務(wù)提供者 支付費用 保險費 醫(yī)療服務(wù) 自付費用 保險費 –醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療單位費用支付關(guān)系是一種法律關(guān)系 為了便于管理，一般保險機構(gòu)都會為參保人選定一家或幾家醫(yī)院，被選定的醫(yī)院叫做定點醫(yī)院或約定醫(yī)院。 ?保費不能及時到位，有的甚至收不回來，造成死賬、呆帳 原因是企業(yè)虧損無錢交納；少數(shù)企業(yè)提供的銀行帳號，帳上無款；一些參保單位銀行帳號變更，沒有及時通知醫(yī)療保險機構(gòu)，無法收費；有些單位拒繳醫(yī)療保險費 解決問題的辦法 ? 加強醫(yī)療保險改革的宣傳 ? 嚴格把好參保單位的參保審核關(guān) ? 強化醫(yī)療保險基金征集的催款工作 第七章 醫(yī)療保險的費用支付方式與費用控制 ? 本章主要內(nèi)容 –醫(yī)療保險供方費用支付方式 –醫(yī)療保險需方費用支付辦法 基本概念 醫(yī)療保險費用支付指保險機構(gòu)按照保險合同規(guī)定，被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后對其所花費的醫(yī)療費用部分或全部補償。也可半年或一年繳納一次 ?選擇性參保 ?工資總額不如實申報 ?保費不能及時到位 167。 基金的籌集程序一般由用人單位 繳費登記和繳費申報 兩部分構(gòu)成。 醫(yī)療保險基金的劃分 ? 管理費：醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理方面的費用 美國管理費為保險費的 25%，德國 13%，印度 %，
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