醫(yī)療保險(xiǎn)1-全文預(yù)覽
【正文】 理醫(yī)院等；轉(zhuǎn)為?？漆t(yī)院；上升為區(qū)域醫(yī)療中心；與三級(jí)醫(yī)院合并或由三級(jí)醫(yī)院托管；? 計(jì)劃在 23年內(nèi)完成，將北京市二級(jí)醫(yī)院打造成 區(qū)域醫(yī)療中心 和 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 兩部分，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，吸引病人到社區(qū)看病。– 我國(guó)政府早在 1979年就開始制訂國(guó)家基本藥物目錄，并于 1982年頒布了《國(guó)家基本藥物（西藥部分）》，此后一直處于停滯狀態(tài)。? 醫(yī)保目錄 范圍 本次頒布的藥品目錄包括西藥、中成藥（含民族藥）和中藥飲片三個(gè)部分，其中：– 西藥 913個(gè)品種– 中成藥 575個(gè)品種– 民族藥 47個(gè)品種– 中藥飲片則包括完全自費(fèi)的飲片 28種和 l個(gè)類別 (除雞內(nèi)金外的各種動(dòng)物臟器和胎、鞭、尾、筋、骨類 )，以及 101種在單獨(dú)使用時(shí)自費(fèi)的飲片。療效肯定、毒副作用小、使用廣泛，價(jià)格較低的藥物，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付范圍– “ 乙類目錄 ” ：由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種之和不得超過(guò)國(guó)家制定的 “ 乙類目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%。– 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定期檢查與考核。對(duì)參保人的監(jiān)督主要是對(duì)各種違反保險(xiǎn)條例的欺詐行為（例如為他人開藥等）進(jìn)行的監(jiān)督；–對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)167。? 國(guó)家宏觀管理的類型 主要分為兩種類型：– 社會(huì)保障部門管理– 衛(wèi)生部門管理– 社會(huì)保障部門管理? 社會(huì)保障部門統(tǒng)籌所有成員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)? 優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)由一個(gè)部門管理便于協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌? 缺點(diǎn)：社保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用難以控制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障部管理 我國(guó)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理為：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理，勞動(dòng)部負(fù)責(zé)勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理。? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 共 7種方式：– 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)– 按人頭付費(fèi)– 按平均費(fèi)用支付– 按病種付費(fèi)– 總額預(yù)算制– 工資制– 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，問(wèn)題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對(duì)稱，造成醫(yī)生誘導(dǎo)需求第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督本章主要內(nèi)容：? 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度? 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督167。? 南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心 分為養(yǎng)老保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)三個(gè)保險(xiǎn)結(jié)算支付中心，分別負(fù)責(zé)五個(gè)險(xiǎn)種的待遇支付管理工作。–衛(wèi)生部門管理? 衛(wèi)生部門既負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，又負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的籌集和使用? 優(yōu)點(diǎn)：由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方便? 缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)方與保險(xiǎn)方合而為一，不符合保險(xiǎn)原則? 但有例外，除非是由國(guó)家提供免費(fèi)醫(yī)療，例如英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理–參與有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和政策的制定–籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金： 主要包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的調(diào)查研究，有關(guān)指標(biāo)的測(cè)算和預(yù)算 (繳費(fèi)率、起保線、最高限額等 )，組織繳納保險(xiǎn)費(fèi)；–保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供： 包括選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍、種類等–支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用： 主要包括選擇和確定合適的支付方式，檢查審核提供的醫(yī)療服務(wù)，大量的財(cái)務(wù)工作；–對(duì)服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督： 對(duì)服務(wù)提供方的監(jiān)督包括對(duì)服務(wù)范圍、種類的監(jiān)督，對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)的監(jiān)督以及對(duì)服務(wù)水平和質(zhì)量的監(jiān)督。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支持或追回?fù)p失。 ? 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分類– “ 甲類目錄 ” ：全國(guó)統(tǒng)一制定（各地不得調(diào)整）。 該目錄通過(guò)全國(guó)一千多名專家遴選，經(jīng)過(guò)多次論證，經(jīng)投票產(chǎn)生的。? 西藥部分藥品 ， 中藥部分藥品（ 3） 2023年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整工作方案公示 公示時(shí)間為 09年 7月 31日至 8月 9日 補(bǔ)充：國(guó)家基本藥物目錄（ Essential Drugs List,EDL)簡(jiǎn)介– 國(guó)家基本藥物這一概念是由世界衛(wèi)生組織（ WHO） 1977年提出的，指能夠滿足絕大部分人口衛(wèi)生保健需要的藥物，應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都能以充足的數(shù)量、適宜的劑量、可靠的質(zhì)量以及個(gè)人和社會(huì)能夠承受的價(jià)格提供?，F(xiàn)代社會(huì)學(xué)認(rèn)為，社區(qū)必須具備以下幾個(gè)備件：– 一定數(shù)量的人口– 一定地域– 與社區(qū)生活
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