醫(yī)療保險1-全文預覽
【正文】 理醫(yī)院等；轉為?？漆t(yī)院；上升為區(qū)域醫(yī)療中心；與三級醫(yī)院合并或由三級醫(yī)院托管；? 計劃在 23年內(nèi)完成，將北京市二級醫(yī)院打造成 區(qū)域醫(yī)療中心 和 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 兩部分，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，吸引病人到社區(qū)看病。– 我國政府早在 1979年就開始制訂國家基本藥物目錄，并于 1982年頒布了《國家基本藥物（西藥部分）》，此后一直處于停滯狀態(tài)。? 醫(yī)保目錄 范圍 本次頒布的藥品目錄包括西藥、中成藥（含民族藥）和中藥飲片三個部分，其中：– 西藥 913個品種– 中成藥 575個品種– 民族藥 47個品種– 中藥飲片則包括完全自費的飲片 28種和 l個類別 (除雞內(nèi)金外的各種動物臟器和胎、鞭、尾、筋、骨類 )，以及 101種在單獨使用時自費的飲片。療效肯定、毒副作用小、使用廣泛，價格較低的藥物，納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍– “ 乙類目錄 ” ：由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種之和不得超過國家制定的 “ 乙類目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%。– 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的定期檢查與考核。對參保人的監(jiān)督主要是對各種違反保險條例的欺詐行為（例如為他人開藥等）進行的監(jiān)督；–對醫(yī)療保險基金的管理和運營167。? 國家宏觀管理的類型 主要分為兩種類型：– 社會保障部門管理– 衛(wèi)生部門管理– 社會保障部門管理? 社會保障部門統(tǒng)籌所有成員的醫(yī)療經(jīng)費，醫(yī)療衛(wèi)生部門只負責提供醫(yī)療衛(wèi)生服務? 優(yōu)點：社會保險由一個部門管理便于協(xié)調與統(tǒng)籌? 缺點：社保部門對醫(yī)療費用難以控制我國醫(yī)療保險屬于社會保障部管理 我國原有的醫(yī)療保險管理為：衛(wèi)生部負責公費醫(yī)療經(jīng)費的管理，勞動部負責勞保醫(yī)療經(jīng)費的管理。? 醫(yī)療費用支付方式 共 7種方式：– 按服務項目付費– 按人頭付費– 按平均費用支付– 按病種付費– 總額預算制– 工資制– 以資源為基礎的相對價值標準制 其中按服務項目付費，問題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對稱，造成醫(yī)生誘導需求第八章 醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督本章主要內(nèi)容：? 醫(yī)療保險的行政管理? 醫(yī)療保險的服務管理? 醫(yī)療保險的法律制度? 醫(yī)療保險的監(jiān)督167。? 南京市社會保險費征繳管理中心 分為養(yǎng)老保險，失業(yè)保險，醫(yī)療、工傷和生育保險三個保險結算支付中心，分別負責五個險種的待遇支付管理工作。–衛(wèi)生部門管理? 衛(wèi)生部門既負責醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供，又負責醫(yī)療衛(wèi)生費用的籌集和使用? 優(yōu)點：由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療費用結算方便? 缺點：醫(yī)療服務方與保險方合而為一，不符合保險原則? 但有例外，除非是由國家提供免費醫(yī)療，例如英國醫(yī)療保險機構的微觀管理–參與有關醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策的制定–籌集醫(yī)療保險資金： 主要包括對醫(yī)療保險市場的調查研究，有關指標的測算和預算 (繳費率、起保線、最高限額等 )，組織繳納保險費；–保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供： 包括選擇合適的醫(yī)療機構，確定醫(yī)療衛(wèi)生服務的范圍、種類等–支付醫(yī)療保險費用： 主要包括選擇和確定合適的支付方式，檢查審核提供的醫(yī)療服務，大量的財務工作；–對服務提供方和參保人的監(jiān)督： 對服務提供方的監(jiān)督包括對服務范圍、種類的監(jiān)督，對服務價格、收費的監(jiān)督以及對服務水平和質量的監(jiān)督。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支持或追回損失。 ? 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄分類– “ 甲類目錄 ” ：全國統(tǒng)一制定（各地不得調整）。 該目錄通過全國一千多名專家遴選，經(jīng)過多次論證，經(jīng)投票產(chǎn)生的。? 西藥部分藥品 ， 中藥部分藥品（ 3） 2023年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調整工作方案公示 公示時間為 09年 7月 31日至 8月 9日 補充：國家基本藥物目錄（ Essential Drugs List,EDL)簡介– 國家基本藥物這一概念是由世界衛(wèi)生組織（ WHO） 1977年提出的，指能夠滿足絕大部分人口衛(wèi)生保健需要的藥物，應當確保在任何時候都能以充足的數(shù)量、適宜的劑量、可靠的質量以及個人和社會能夠承受的價格提供?，F(xiàn)代社會學認為，社區(qū)必須具備以下幾個備件：– 一定數(shù)量的人口– 一定地域– 與社區(qū)生活
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