【正文】 衛(wèi)生資源作用于或其他服務(wù)對(duì)象，以達(dá)到改善衛(wèi)生狀況及居民健康水平為目的的服務(wù)。 （ 2） 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的主要特征 ： 一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍要滿足城鎮(zhèn)絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性； 二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要與我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)各方面的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步不斷調(diào)整； 三是國(guó)家提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并盡可能保證比較低廉的費(fèi)用使廣大職工得到相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)； 四是由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和水平也有一定的差異。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的確定 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的影響因素 社會(huì)將抗和疾病觀念的影響 社會(huì)衛(wèi)生總資源的影響 （對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍確定起著決定性的影響） 醫(yī)療科技進(jìn)步的影響 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的確定 確定醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的原則 （ 1）公平性原則 （ 2）經(jīng)濟(jì)可供原則 （ 3）適宜性原則 首先，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的選擇必須與國(guó)家的醫(yī)學(xué)科技水平相適應(yīng)；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)該與人們的基本醫(yī)療需求相適應(yīng)； （ 4）成本 —— 效益原則 確定醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的方法 （ 1）定性方法 （ 2）醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)方法 （ 3）經(jīng)濟(jì)分析法 三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍 目前我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平上，主要標(biāo)志是三個(gè)方面 : 一是根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)水平； 二是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇和支付方式； 三是綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和職工基本醫(yī)療需求，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定程序 首先，有愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供審查所需的各項(xiàng)證明材料； 第二，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，何合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書并向社會(huì)公布； 第三、由參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在用人單位統(tǒng)一匯總后報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 第四，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)及雙方責(zé)任。 實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理并建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度 實(shí)行參保人員就醫(yī)專用憑證制。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的條件 （ 1）臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。 加強(qiáng)宣傳，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定深入人心，家喻戶曉、人人皆知，從而減少就醫(yī)時(shí)信息不對(duì)稱性，強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制的形象。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算。 五、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的使用與管理 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療費(fèi)用，可以使封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，可以是起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，也可以是共付的部分。 三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景 商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展擁有極大的空間，目前正面臨極大機(jī)遇，并已得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。 第八章 生育保險(xiǎn)概論 第一節(jié) 生育保險(xiǎn)的概念、原則和作用 一、生育保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn) （一）概念 生育保險(xiǎn)是指職業(yè)婦女 因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng) ，由國(guó)家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)制度。 基金的籌資原則及提取比例：“以支定收、收支基本平衡”；單位按比例繳費(fèi)，繳費(fèi)比例一般控制在 %左右，最高不得超過(guò)職工工資總額的 1%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。其主要作用是為生育而暫時(shí)離開(kāi)工作崗位的女職工支付醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼 （二）生育保險(xiǎn)基金籌資的原則 《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)實(shí)行辦法》：“以支定收，收支基本平衡” （三）基金籌資渠道 目前，生育保險(xiǎn)基金籌資方。將產(chǎn)假?gòu)脑瓉?lái)的 56天延長(zhǎng)到 90天，并規(guī)定其中產(chǎn)前休假 15天，難產(chǎn)的，增加 15天，多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假 15天。 五、社會(huì)醫(yī)療救助資金的使用原則 僅滿足基本醫(yī)療需求 僅面向困難群體 緊急癥優(yōu)先 提供社會(huì)醫(yī)療救助的人員及其家屬，可以優(yōu)先享受社會(huì)醫(yī)療救助，以形成一種開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療救助活動(dòng)的良好的激勵(lì)約束機(jī)制。 二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀 商業(yè)健康保險(xiǎn)初具規(guī)模，發(fā)展速度逐年遞增。 二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件 企業(yè)參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并保證足額發(fā)放職工工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用 已經(jīng)形成的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 三、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式 向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保 委托社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理 由大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。相對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保障體系而言，補(bǔ)充性醫(yī)療保障是整個(gè)醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成部分，是具有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同功能的另一種保障方式。 （三）確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則 要保證參保人員臨床診斷、治療的基本醫(yī)療需求 確定個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要實(shí)事求是，充分考慮各地地域和經(jīng)濟(jì)水平的差異 所確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)要簡(jiǎn)單明了。（支付數(shù)額計(jì)算參照書 207頁(yè)） （四）《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的調(diào)整 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)診療項(xiàng)目管理 （一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的重要性 現(xiàn)行的診療項(xiàng)目管理辦法存在四方面的問(wèn)題：一是缺乏統(tǒng)一的診療項(xiàng)目療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是診療項(xiàng)目收費(fèi)的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一；三是診療項(xiàng)目名稱不規(guī)范；四是診療項(xiàng)目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。 定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配。 引入競(jìng)爭(zhēng)，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)、提高質(zhì)量和控制成本，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。 衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的關(guān)系也是相輔相成的關(guān)系。 商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍有以下特征： 一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)； 二是在商業(yè)醫(yī)療保障范圍內(nèi)，疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)比較容易測(cè)算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)比較小的疾病 三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍有明顯的界限，每一險(xiǎn)種內(nèi)保險(xiǎn)的病種有嚴(yán)格的規(guī)定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額； 四是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如果沒(méi)有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的重點(diǎn) 確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額 針對(duì)不同付費(fèi)方式完善管理防范措施 加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的管理與審核 規(guī)范結(jié)算程序，簡(jiǎn)化結(jié)算期限，提高社會(huì)化管理水平 第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審核 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的意義和作用 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的范圍和內(nèi)容 （一）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的審核 （二）對(duì)參保人就醫(yī)情況的審核 （三）對(duì)特殊項(xiàng)目的審核 （四）對(duì)支付責(zé)任的審核 （五）對(duì)服務(wù)質(zhì)量的審核 三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的程序和方法 （一）主動(dòng)監(jiān)督 （二）被動(dòng)監(jiān)督 四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的組織和人員 第五節(jié) 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制 一、影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素 （一）不可控因素 人口年齡因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平 疾病譜的改變 醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步 物價(jià)上漲 （二）可控因素 衛(wèi)生資源的管理體制 衛(wèi)生資源配置的依據(jù)及手段 其他有關(guān)的衛(wèi)生政策及措施 醫(yī)療保險(xiǎn) 二、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出控制的主要方式 （一）對(duì)需方采取的費(fèi)用控制措施 費(fèi)用分擔(dān) 確定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍 其他 （二）對(duì)供方采取的費(fèi)用控制措施 醫(yī)療費(fèi)用的支付方式 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行選擇，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 強(qiáng)調(diào) 全科醫(yī)生 在整個(gè)醫(yī)療保健體系中的“守門人” 地位，以控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，提高初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提高整個(gè)醫(yī)療保健體系的質(zhì)量。 參保人員所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。 承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理費(fèi)用 在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立初期，按與投保者投保金額相當(dāng)?shù)谋壤度胍还P資金作為該項(xiàng)事業(yè)的啟動(dòng)資金 。 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成要素 第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述 一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療的需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集、管理與支付過(guò)程而產(chǎn)生的有關(guān)各個(gè)方面、各種因素相互作用和相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體。 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的監(jiān)控，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行。 （二）實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)所需的法律不健全 （三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立 社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助制度亟待建立。 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是建立健全醫(yī)療保障體系的核心，也是改革的重點(diǎn)。 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索 （一）第一階段： 1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療進(jìn)行改革和完善。 第二章 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 第一節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革 一、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展 （一）公費(fèi)醫(yī)療 公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù) 1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來(lái)的。 對(duì)參保人的醫(yī)療保障一般分兩種方式：直接向病人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，或者病人先墊付醫(yī)療費(fèi)用然后由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。 （ 1）要形成有效的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，必須具備以下三個(gè)條件： 第一是人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求是源于對(duì)自己生命安全和健康保障的需要； 第二是在商品經(jīng)濟(jì)條件下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人之間是一種商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系； 第三是醫(yī)療保險(xiǎn)需求者所投保的標(biāo)的物必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求，即參保人想投保的險(xiǎn)種必須與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種吻合。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類 （一）根據(jù)經(jīng)營(yíng)的性質(zhì)，可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) （二）根據(jù)保險(xiǎn)待遇層次，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) （三）根據(jù)參保對(duì)象，可將醫(yī)療保險(xiǎn)氛圍職工醫(yī)療保險(xiǎn)、中小學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等 （四）根據(jù)保險(xiǎn)范圍，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn) 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) （一）醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的區(qū)別 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理更強(qiáng)調(diào)基金的流動(dòng)性 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用更強(qiáng)調(diào)互濟(jì)性 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理難度更大 （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別 對(duì)象的普遍性 實(shí)施的強(qiáng)制性 待遇的互濟(jì)性 保障水平的基本性 政府保證性 四、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能 （一）保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) （二）促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展 （三）促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展 （四）促進(jìn)社會(huì)公平 （五）提高全民健康意識(shí) 第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和供給 一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求和供給的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)需求是指在一定時(shí)期內(nèi)、一定價(jià)格水平上消費(fèi)者愿意并且有能力購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)量，即對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供的一定價(jià)格下的經(jīng)濟(jì)保障的需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險(xiǎn)金額。 （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征 通過(guò)法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金 基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用，不以盈利為目的 基金管理的原則是以收定支，力求收支平衡，一般沒(méi)有積累 提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容一般包括基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種的住院治療以及必要的藥品費(fèi)用，多數(shù)國(guó)家還包括?？漆t(yī)療服務(wù)、外殼手術(shù)、孕產(chǎn)保健、某些牙科保健服務(wù)和某些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，籌資與償付水平較高的國(guó)家，還包括病人的交通與家庭護(hù)理服務(wù)等。 商業(yè)保險(xiǎn)形式靈活多樣，能夠滿足不同社會(huì)階層對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。 存在的問(wèn)題 一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來(lái)源； 二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快； 三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)程度低。 第二節(jié) 我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性和可行性 : 是社會(huì)長(zhǎng)治久安的需要 是推進(jìn)過(guò)國(guó)企改革的需要 3.、建立社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀需要 二、改革的任務(wù)的基本原則 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職