痔(混合痔)診療方案20xx(存儲(chǔ)版)
【正文】 顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75％。手術(shù)療效確切,可去除痔核解除癥狀,然而術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,疼痛,尿儲(chǔ)留,便秘,出血,肛緣水腫，皮贅,痔核不脫線,粘膜脫垂或外翻,肛門狹窄,肛門瘙癢,復(fù)發(fā),創(chuàng)口長期不愈等。 2解決難點(diǎn)的思路和措施：結(jié)合我科具體情況，應(yīng)在以下幾個(gè)方面努力：（1） 預(yù)防為主，針對對無癥狀的痔無需治療的原則，應(yīng)大力開展有關(guān)痔的健康宣傳教育，注意肛門疾病的預(yù)防保健，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)，保證有效正確的治療，消除病情加重的因素，減少手術(shù)治療。復(fù)位后，應(yīng)用肛門托墊頂住肛門。手術(shù)一般以外切內(nèi)扎加括約肌松解術(shù)為主。疼痛：采用局部黏膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、黏膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵。 2010年痔中醫(yī)治療方法 臨床療效評價(jià)總結(jié) 科 室 討 論時(shí)間:2010年12月30日地點(diǎn):肛腸科醫(yī)生辦公室人員: 總結(jié)、療效評價(jià):肛腸科全年共收住院病人379例,其中痔病患者199例。部分醫(yī)師對混合痔辨病辯證準(zhǔn)確性欠佳,中醫(yī)診療設(shè)備利用率低，中醫(yī)特色適宜技術(shù)推廣不夠。在痔急性嵌頓形成的過程中，痔核外脫、括約肌痙攣、血循環(huán)障礙是三個(gè)重要的病理環(huán)節(jié)。臥床休息，避免增加腹壓，防止痔核再次外脫。從臨床實(shí)踐來看，手術(shù)治療的效果亦十分滿意，如果掌握好適應(yīng)證，并不增加手術(shù)的難度及危險(xiǎn)性。中藥熏洗以活血消腫止痛。 （4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，配合診療。尿潴留：術(shù)前排空膀朧，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。也有認(rèn)為在嵌頓時(shí)早期手術(shù)治療，腫脹、擴(kuò)大的曲張靜脈叢及血栓均能得到較為徹底的清除，下移的痔組織能及時(shí)復(fù)位，括約肌痙攣能得以迅速解除，同時(shí)也可避免長時(shí)間的嵌頓可能導(dǎo)致的壞死、感染、出血等，亦能明顯縮短治療時(shí)間，減少病人痛苦。此時(shí)由于痔核已明顯充血水腫，復(fù)位時(shí)會(huì)加劇疼痛，最好應(yīng)在局部麻醉輔助下進(jìn)行。此時(shí)需要盡快為患者解除痛苦，但按炎性外痔進(jìn)行常規(guī)保守治療，在短時(shí)間內(nèi)不易奏效，如選擇急診手術(shù)，由于肛緣高度水腫，痔與正常組織的界線難以辨認(rèn)，容易損傷正常的肛管上皮，導(dǎo)致肛門狹窄。 （3）加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。在臨床運(yùn)用中重視早期手法復(fù)位，內(nèi)服活血化瘀、補(bǔ)氣升提之藥，重視局部外治法，包括熏洗、外敷膏藥等，嚴(yán)密觀察痔核局部變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。另外痔核外脫嵌頓，但血栓形成不明顯，痔核上皮完整，糜爛、壞死、潰瘍未形成者，亦可考慮復(fù)位。痔核高度腫脹，體積明顯增大，黏膜表面出現(xiàn)糜爛、壞死、出血。 中度2分 二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘表數(shù)重度3分 三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘表數(shù) 1難點(diǎn):中醫(yī)中藥治療痔瘡出血,腫痛，控制病情、防止復(fù)發(fā)等方面有較好的緩解作用,但對于重度痔病的療效較差。中藥宜溫?zé)岱笮菹⑵?。對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的道理。術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條外敷消腫。術(shù)后首次排便之后,辯證選用以清熱利濕止癢、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血、水腫、疼痛。藥物治療由門診醫(yī)師執(zhí)行，通過藥物治療以消炎止痛，縮小痔核，消除或改善痔病的癥狀,但不應(yīng)作為長期和預(yù)防性使用。如果是混合痔，則先將外痔剝離至齒線附近，再用上述方法結(jié)扎。急慢性腹瀉者。 (9) 積極治療便秘、腹瀉，避免切口愈合欠佳或病情復(fù)發(fā)。 (四）術(shù)后常規(guī)處理 （1)依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。 （2）藥物皮試 (3)填寫手術(shù)知情同意書 （4）肛周備皮，清潔肛門。癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，以影響正常工作和生活者且無手術(shù)禁忌證者。操作方法：患者取側(cè)臥位，肛門常規(guī)消毒，局麻后，在腫塊中央作一放射狀切口，用止血鉗分離出血塊，修剪多余皮瓣，再用油紗條壓迫傷口，每天換藥一次，直至痊愈。每天用硝礬洗劑熏洗坐浴，創(chuàng)面外敷油紗條，直至痊愈。外痔腫痛時(shí)用痔瘡膏外涂。避免久坐負(fù)重，遠(yuǎn)離潮濕之所，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉是預(yù)防減輕癥狀的有效方法。便血色鮮或淡，病程日久，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲乏力自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 ③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，便血及肛門部腫物，可有肛門異物感、墜脹、疼痛、局部分泌物或瘙癢。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。 混合痔：是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，色紫暗或灰白，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分在同一時(shí)位跨越齒線連成一個(gè)整體。 靜脈曲張性外痔：痔外靜脈叢發(fā)生瘀血、擴(kuò)張、成團(tuán)狀，局部形成圓形或橢圓形腫物。痔核脫出后如不盡快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹、糜爛壞死。 具備第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為痔是人的正常解剖結(jié)構(gòu)，在各種致病因素的作用下正常肛墊發(fā)生出血、脫出或嵌頓等癥狀即稱為痔病。中西醫(yī)病名相同，但中醫(yī)術(shù)語中痔的概念有狹義與廣義之分，中醫(yī)肛腸科所治療的痔是狹義概念的痔瘡。 （2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于11點(diǎn)處。 Ⅲ期：痔核更大，如雞蛋或更大，色灰白，大便時(shí)或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重行走時(shí)脫出肛外，不能自行還納，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出，一般不出血，一旦出血?jiǎng)t呈噴射狀。2—3天后漸變青紫，按之較硬，光滑可活動(dòng)，分界清楚，觸痛明顯，待3—5天后疼痛緩
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