遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理指引第一章總則第一條為doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 住院處設(shè)立“商業(yè)保險(xiǎn)窗口”或張貼“商業(yè)保險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。乙方和管委會(huì)各持正本一份，甲方各持副本一份。住院處經(jīng)辦人： 醫(yī)院18 / 18。一方欲解除協(xié)議，須提前三個(gè)月書面通知對(duì)方。乙方須按《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》積極救治交通事故創(chuàng)傷人員。甲方承諾乙方提供的相關(guān)資料，僅限用于保險(xiǎn)事宜并負(fù)保密義務(wù)。第二十四條 保險(xiǎn)公司及專管員發(fā)生下列行為，定點(diǎn)醫(yī)院可向管委會(huì)投訴，管委會(huì)及時(shí)查處，并將處理結(jié)果反饋給醫(yī)院：（一）保險(xiǎn)公司不引導(dǎo)被保險(xiǎn)人到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)；（二）專管員在參與定點(diǎn)醫(yī)院合作管理中，干擾定點(diǎn)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；（三）商業(yè)保險(xiǎn)患者需進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療，定點(diǎn)醫(yī)院向其報(bào)告，而保險(xiǎn)公司未做及時(shí)答復(fù)；（四）其他違反合作協(xié)議的行為。用普通檢查可確診不做特殊檢查；一種檢查可確診不用兩種檢查；一次檢查可確診不重復(fù)檢查；（十二）實(shí)行費(fèi)用清單制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)患者門診、出院結(jié)賬所開收據(jù)，應(yīng)分列詳盡，并提供各種收費(fèi)明細(xì)清單。管委會(huì)向定點(diǎn)醫(yī)院頒發(fā)統(tǒng)一的“商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院牌匾”。（二）溝通。制定“醫(yī)療保險(xiǎn)患者確認(rèn)單”樣本，設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)等項(xiàng)目供患者選擇并簽字認(rèn)定，并規(guī)定確認(rèn)單隨病歷保存。第四章 管理制度第十五條 由管委會(huì)辦公室參照有關(guān)規(guī)定，研究起草一系列管理制度，廣泛征求意見并經(jīng)管委會(huì)成員集體審議表決后，作為定點(diǎn)醫(yī)院管理的實(shí)施依據(jù)，主要管理制度包括：（一）制定《商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理實(shí)施細(xì)則》。項(xiàng)目小組應(yīng)至少包括協(xié)會(huì)秘書處和保險(xiǎn)公司代表。第四條 各市協(xié)會(huì)應(yīng)立足于維護(hù)行業(yè)合法利益、提升保險(xiǎn)服務(wù)水平，將定點(diǎn)醫(yī)院管理作為服務(wù)會(huì)員單位的有效途徑和方式，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，建立和實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院管理制度。定點(diǎn)醫(yī)院不包括其外設(shè)分院、外設(shè)門診、合作醫(yī)院、合資醫(yī)院及設(shè)在該院的康復(fù)病房等。第二章 可行性分析第八條 各市協(xié)會(huì)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)保合作實(shí)際，組成項(xiàng)目小組，以書面和實(shí)地調(diào)研等方式開展前期調(diào)研和論證工作，對(duì)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院管理進(jìn)行可行性論證和分析。第十四條 專管員具體人數(shù)由各公司根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要確定，并由管委會(huì)統(tǒng)一審查、核發(fā)《商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院專管員證》，同時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)院備案，專管員在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)管理和案件調(diào)查時(shí)，須出示《商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院專管員證》。（三）使用醫(yī)療保險(xiǎn)患者確認(rèn)單。各保險(xiǎn)公司將符合上述選定原則的醫(yī)院報(bào)至管委會(huì)辦公室，作為推薦的定點(diǎn)醫(yī)院。（五）掛牌。自費(fèi)項(xiàng)目包括：一般健康檢查、療養(yǎng)、康復(fù)或特別護(hù)理；一般牙齒治療、鑲補(bǔ)或安裝假眼、假肢及其他附屬品；矯形和整容手術(shù)等；社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的項(xiàng)目等；（十一）臨床輔助檢查要以確定診斷為目的。第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生下列行為，取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格，被取消定點(diǎn)醫(yī)院資格滿一年后，方可重新申請(qǐng)：（一）醫(yī)務(wù)人員與商業(yè)保險(xiǎn)患者串通欺詐保險(xiǎn)公司；（二）醫(yī)療事故發(fā)生頻繁，商業(yè)保險(xiǎn)患者普遍反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差；（三）；（四）定期綜合考評(píng)，有半數(shù)以上保險(xiǎn)公司要求終止協(xié)議的；（五）其他嚴(yán)重違反行業(yè)管理相關(guān)規(guī)定的事項(xiàng)。甲方人員憑《商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院專管員證》可查詢、復(fù)印甲方所屬患者的門診、住院病歷等資料或查詢存儲(chǔ)在乙方計(jì)算機(jī)內(nèi)的相關(guān)資料。甲方所屬患者出院十五日內(nèi)，乙方須提供完整出院小結(jié)、病情診斷書、住院費(fèi)用明細(xì)等材料（自費(fèi)項(xiàng)目須與其它費(fèi)用分開注明）。甲、乙雙方在合作中無(wú)異議，本協(xié)議持續(xù)有效。住院號(hào)：姓名：身份證號(hào)碼：已參加醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)類別患者或直系親屬簽字簽字時(shí)間XX市（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年 月 日XX市（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年 月 日XX市（縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)年 月 日商業(yè)醫(yī)療保
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