遼寧省商業(yè)保險定點醫(yī)院行業(yè)管理指引第一章總則第一條為doc(存儲版)
【正文】 住院處設立“商業(yè)保險窗口”或張貼“商業(yè)保險”標識。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。乙方和管委會各持正本一份，甲方各持副本一份。住院處經(jīng)辦人： 醫(yī)院18 / 18。一方欲解除協(xié)議，須提前三個月書面通知對方。乙方須按《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》積極救治交通事故創(chuàng)傷人員。甲方承諾乙方提供的相關資料，僅限用于保險事宜并負保密義務。第二十四條 保險公司及專管員發(fā)生下列行為，定點醫(yī)院可向管委會投訴，管委會及時查處，并將處理結(jié)果反饋給醫(yī)院：（一）保險公司不引導被保險人到定點醫(yī)院就醫(yī)；（二）專管員在參與定點醫(yī)院合作管理中，干擾定點醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；（三）商業(yè)保險患者需進行轉(zhuǎn)院治療，定點醫(yī)院向其報告，而保險公司未做及時答復；（四）其他違反合作協(xié)議的行為。用普通檢查可確診不做特殊檢查；一種檢查可確診不用兩種檢查；一次檢查可確診不重復檢查；（十二）實行費用清單制，對商業(yè)保險患者門診、出院結(jié)賬所開收據(jù)，應分列詳盡，并提供各種收費明細清單。管委會向定點醫(yī)院頒發(fā)統(tǒng)一的“商業(yè)保險定點醫(yī)院牌匾”。（二）溝通。制定“醫(yī)療保險患者確認單”樣本，設置基本醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、商業(yè)保險、自費等項目供患者選擇并簽字認定，并規(guī)定確認單隨病歷保存。第四章 管理制度第十五條 由管委會辦公室參照有關規(guī)定，研究起草一系列管理制度，廣泛征求意見并經(jīng)管委會成員集體審議表決后，作為定點醫(yī)院管理的實施依據(jù)，主要管理制度包括：（一）制定《商業(yè)保險定點醫(yī)院行業(yè)管理實施細則》。項目小組應至少包括協(xié)會秘書處和保險公司代表。第四條 各市協(xié)會應立足于維護行業(yè)合法利益、提升保險服務水平，將定點醫(yī)院管理作為服務會員單位的有效途徑和方式，結(jié)合本地區(qū)實際，建立和實施定點醫(yī)院管理制度。定點醫(yī)院不包括其外設分院、外設門診、合作醫(yī)院、合資醫(yī)院及設在該院的康復病房等。第二章 可行性分析第八條 各市協(xié)會應結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療保險市場和醫(yī)保合作實際，組成項目小組，以書面和實地調(diào)研等方式開展前期調(diào)研和論證工作，對本地區(qū)定點醫(yī)院管理進行可行性論證和分析。第十四條 專管員具體人數(shù)由各公司根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要確定，并由管委會統(tǒng)一審查、核發(fā)《商業(yè)保險定點醫(yī)院專管員證》，同時向定點醫(yī)院備案，專管員在定點醫(yī)院進行協(xié)調(diào)管理和案件調(diào)查時，須出示《商業(yè)保險定點醫(yī)院專管員證》。（三）使用醫(yī)療保險患者確認單。各保險公司將符合上述選定原則的醫(yī)院報至管委會辦公室，作為推薦的定點醫(yī)院。（五）掛牌。自費項目包括：一般健康檢查、療養(yǎng)、康復或特別護理；一般牙齒治療、鑲補或安裝假眼、假肢及其他附屬品；矯形和整容手術(shù)等；社會基本醫(yī)療保險范圍以外的項目等；（十一）臨床輔助檢查要以確定診斷為目的。第二十三條 定點醫(yī)院發(fā)生下列行為，取消其定點醫(yī)院資格，被取消定點醫(yī)院資格滿一年后，方可重新申請：（一）醫(yī)務人員與商業(yè)保險患者串通欺詐保險公司；（二）醫(yī)療事故發(fā)生頻繁，商業(yè)保險患者普遍反映醫(yī)療服務質(zhì)量差；（三）；（四）定期綜合考評，有半數(shù)以上保險公司要求終止協(xié)議的；（五）其他嚴重違反行業(yè)管理相關規(guī)定的事項。甲方人員憑《商業(yè)保險定點醫(yī)院專管員證》可查詢、復印甲方所屬患者的門診、住院病歷等資料或查詢存儲在乙方計算機內(nèi)的相關資料。甲方所屬患者出院十五日內(nèi)，乙方須提供完整出院小結(jié)、病情診斷書、住院費用明細等材料（自費項目須與其它費用分開注明）。甲、乙雙方在合作中無異議，本協(xié)議持續(xù)有效。住院號：姓名：身份證號碼：已參加醫(yī)療保險保險類別患者或直系親屬簽字簽字時間XX市（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年 月 日XX市（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年 月 日XX市（縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險年 月 日商業(yè)醫(yī)療保
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