【正文】 床糖尿病。 本例：2（138+）++=三治療: 500ml +RI 20u ivd ２h　 500ml +RI 20u 　ivd ?。矗秇％GS 500ml+RI 6u +10%KCL 15ml ivd%NaHCO3 80ml +H2O 300ml ivd5 抗生素思考題：？？。（2）.除外冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其它原因的心臟病。身體虛弱、精神疲乏、頭暈、惡心、嘔吐、納差、怕冷等癥狀。下丘腦垂體的病變由于ACTH濃度降低，相應(yīng)的黑素細(xì)胞促激素（MSH）濃度亦下降，因此患者的皮膚顏色變淡；由于產(chǎn)后出血或者垂體腫瘤所致者常同時伴有甲狀腺和性腺功能的減低。影響局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最主要原因是尿蛋白程度和對治療的反應(yīng)。⑤ 腎淀粉樣變性:好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。實驗室檢查：WBC 109/L，N 85%，；尿常規(guī)：Pro 1+ ，LEU2+，NIT+，鏡檢：WBC 3+，RBC 2+；尿EMB+篩選示：EMB 104/ml，普通培養(yǎng)：104/ml；B超示： 液性暗區(qū)。⑷ 尿路有復(fù)雜情況的患者，不少伴有無癥狀細(xì)菌尿，因常不能根治，故一般不宜給予治療。皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎變形者，可診斷慢性腎盂腎炎。（3）狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、面部蝶形紅斑，有多關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)和口腔潰瘍。有血尿、蛋白尿，腎功能改變早期以濃縮功能減退為著，尿滲量降低，低比重尿。③可伴有多項腎小管功能缺陷如葡萄糖尿、氨基酸尿、低比重尿，偶爾出現(xiàn)腎小管性酸中毒。而以小球、小管或間質(zhì)活動性病變?yōu)橹髡邉t為急性腎衰可能性大。CRF病人常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、牙齦出血、消化道出血等。腎性貧血的特點(diǎn)是貧血出現(xiàn)于CRF晚期，主要由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生增少引起，貧血的程度往往與腎功能不全的程度成正比，伴有出血傾向者，其貧血程度與出血程度不成正比，EPO治療有效。④指甲肌酐測定：若入院時指甲肌酐與血肌酐同時升高，說明病人23個月前已有腎功能損害，則偏向于慢性腎衰；反之，入院時只有血肌酐升高，而指甲肌酐正常，則可能為急性腎衰。繼發(fā)性淀粉樣變常有慢性化膿性病變或其他慢性炎癥病變?nèi)缏怨撬柩住⒅夤軘U(kuò)張和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等存在。多發(fā)性骨髓瘤致腎損害有以下臨床特征：①有小分子蛋白尿，尿本周蛋白陽性，出現(xiàn)Kappa和Lambda免疫球蛋白輕鏈；②貧血顯著，在腎功能減退前有貧血存在；③免疫球蛋白增高，血清蛋白電泳γ球蛋白顯著升高，或在β和γ球蛋白之間出現(xiàn)單株峰球蛋白；④血鈣升高，即使有腎功能衰竭血鈣可不降低；⑤血沉顯著增快；⑥顯著的高尿酸血癥，在腎功能不全時尿酸增高較尿素氮和肌酐上升為明顯；⑦骨關(guān)節(jié)疼痛，X線骨片早期有骨質(zhì)疏松，溶骨性損害和病理性骨折；⑧骨髓細(xì)胞學(xué)檢查漿細(xì)胞增多或有病理性漿細(xì)胞。（2）糖尿病腎病 本病患者常有多年糖尿病病史，一般病史810年以上才出現(xiàn)腎臟累及，眼底檢查可見特殊改變。尿道綜合征患者可有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，可作鑒別。⑵ 學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿，要予治療。腎活檢示：急性腎小管壞死（ATN），支持此診斷。④糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多年的糖尿病病史，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。決定腎病綜合征預(yù)后的因素有哪些？答：① 病理類型，一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后較好；早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。經(jīng)抗結(jié)核治療9個月后復(fù)查上述病灶完全吸收?；A(chǔ)血壓明顯偏低，營養(yǎng)欠佳，消瘦、體重指數(shù)低，心音低鈍。2．該患者可否能診斷為甲亢性心臟病？ 答：不能。而尿酮體常為陰性，PH值不下降。（4）第四期進(jìn)行性B細(xì)胞功能喪失。T1DM與某些特殊的HLA類型有關(guān)，易感基因的研究發(fā)現(xiàn)只能解釋部分T1DM家族的聚集性，在不同種族或不同研究人群中，T1DM易感基因相關(guān)位點(diǎn)間的相互作用不盡相同。3. mmol/L，尿糖（4+），尿酮體（4+）。2. 再生障礙性貧血的血象及骨髓象的特點(diǎn)？答：（1）血象：全血細(xì)胞減少為其最主要的特點(diǎn)，但三系減少程度不等，且不一定同時出現(xiàn)，貧血屬正細(xì)胞正色素性的，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常值； （2）骨髓象：骨髓增生減低或極度減低，三系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例增加，骨髓小粒少見。A∶ 骨髓小粒無藍(lán)色顯現(xiàn)（全片無細(xì)胞外藍(lán)色顆粒）。 一、有明確的病因。（2）.早期白血病患者。纖支鏡活檢：肺腺癌。入院前一個多月前受涼后發(fā)熱，℃，伴咳嗽，無痰，無胸痛、咯血，于我院診斷為“肺炎”，抗炎治療一天后體溫正常，但仍咳嗽，繼續(xù)抗炎治療后癥狀消失，但復(fù)查胸片多次，右下肺陰影仍未消失，為進(jìn)一步治療入院。思考題：1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點(diǎn)2. 危重哮喘進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的指征肺癌原發(fā)性支氣管癌，又稱肺癌（lung cancer）近十年來發(fā)病率、死亡率明顯上升，男性死因第一位，女性第二位，男女發(fā)病率2:1。5. 其他：色苷酸納，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。2. 多有明確的家族過敏史或其他部位的過敏病史，如過敏性鼻炎、濕疹。包括β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類和磺胺類。支氣管擴(kuò)張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無支氣管擴(kuò)張的征象，可以排除。5. 肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加肺功能變化特點(diǎn)：%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，%，說明患者的RV明顯增加，因為TLC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫，為慢支所致，患者的FEV1/％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134.％（占預(yù)計值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅡB期）。 COPD的診斷依據(jù)：1. 病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促。(2).良性潰瘍底部常平滑,有灰白或黃白苔覆蓋，而惡性潰瘍基底部凹凸不平，由于有壞死組織塊和出血顯得顏色污穢。必須依賴胃鏡檢查和黏膜活檢和X線鋇餐檢查。二、鑒別診斷？功能性消化不良臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和食欲減退等。因為下述情況潰瘍不能顯示 （1）.潰瘍過淺,鋇劑不能填充。血尿淀粉酶正常。血尿淀粉酶輕度升高。肝濁音界消失,腸鳴音減弱，腹腔穿刺有膿性液體。腹腔外多臟器受累為標(biāo)準(zhǔn)，包括(1).心臟：表現(xiàn)為休克、心動過速（常超過130次/分）、心律失常等心電圖異常改變；(2).肺：呼吸困難、氧分壓小于60mmHg；(3).腎臟：尿量小于50ml/24小時，血尿素氮、肌酐增高；(4).代謝：血鈣離子濃度、pH值、白蛋白均減少或下降；(5).血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞比積下降，DIC發(fā)生；(6).神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙。 （2）尿毒癥。（4）輔助檢查(如超聲波、腎圖、X線等)除外繼發(fā)性者或其他疾患。擴(kuò)張的頸靜脈在心臟舒張時突然塌陷也是一個體征。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核、廣泛腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。常需活檢病理鑒別。n 3比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含哪類降壓藥？n （1）比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有：n ① 利尿劑+β受體阻滯劑 n ② 利尿劑+ACEI或ARB n ③ 二吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑n ④ 鈣通道阻滯劑+ACEI或ARBn （2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含利尿劑n 4服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥消化系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)依據(jù):根據(jù)患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，病毒標(biāo)志物（或DNA檢查）陽性，臨床有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)，影像學(xué)及肝功能試驗陽性等臨床診為肝硬化。不良反應(yīng)：頭痛、心動過速、面色潮紅、嘔吐。n ⑤血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。n ② β受體阻滯劑：主要通過抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制起到降壓的作用，常用藥為倍他洛克（美托洛爾）。n ① 一般患者要求血壓降到至少＜140/90mmHg。查24小時鳥17羥、17酮類固醇增多。本型高血壓進(jìn)展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動脈造影可明確診斷。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，多次測量血壓均升高，最高達(dá)190/100mmHg，血壓回降正常后癥狀可減輕或緩解。 入院查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。n 肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。 體查：176。但當(dāng)天下午患者在床上大便后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、頭暈，血壓0/0mmHg。腹部查體未見特殊異常。 溶栓治療禁忌癥： ① 既往發(fā)生過出血性腦卒中患者，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中患者；② 顱內(nèi)腫瘤；③ 近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；④ 疑為動脈夾層；⑤ 嚴(yán)重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；⑥ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦ 近期（＜3周）外科大手術(shù)；近期（＜2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；⑧ 近期（2～4周）有創(chuàng)傷史或心肺復(fù)蘇史。行CTCA檢查可明確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波的出現(xiàn)。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時”入院。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。 急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負(fù)荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波明顯T波倒置。 怎樣治療?一、一般治療休息：急性期12小時絕對臥床休息（被動翻身，床上大小便），如果沒有并發(fā)癥，24小時囑患者在床上行肢體活動，第3天可下床活動。（只處理引起本次癥狀的相關(guān)血管）本患者選擇哪種方式為好？ 綜上，結(jié)合本患者的臨床特點(diǎn)及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA?？尚行碾妶D、床邊心臟彩超、電解質(zhì)檢查。近一年來癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。入院后查血常規(guī)：109/L，1012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，,A/。住院號：640322。既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。腹部查體未見特殊異常。n 嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)等）的腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多的腎上腺素、去甲腎上腺素引起。動脈造影可明確。n ④ 合并腦梗塞、心梗時收縮壓控制在140～160 mmHg最為理想，不要低于140mmHg。n ③鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡啶類 （維拉帕米、地爾硫卓），副反應(yīng)少，適應(yīng)癥廣，降壓療效好。n 2靜脈降壓藥物有哪些？n 硝酸酯類制劑：n 硝普鈉：直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷。劑量：。其特點(diǎn)是：(1)病程長，超過一年，可持續(xù)幾年至幾十年不愈。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血腥腹水或在其中發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。（3）腹部觸診一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多見于干酪型，同時有腹內(nèi)膿腫形成。因僵硬的心包不受胸內(nèi)壓力影響，大約35％合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。影象學(xué)證據(jù)為診斷急性胰腺炎的三個標(biāo)準(zhǔn)，三個條件有兩個滿足就可確立診斷。(8) B型超聲波、CT:輕癥者胰腺非特異性增大。墨菲氏征陽性，血尿淀粉酶輕度升高。劇烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。: 血紅蛋白80/L 糞便隱血 + + +：球部激惹征和球部畸形。（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上、下穹隆,甚至十二指腸球極為相似。2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸。(3).良性潰瘍突出在胃壁輪廓以外,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內(nèi)。(5).良性潰瘍周圍充血紅暈，胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失.4．消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？促胃液素瘤（卓－艾綜合征），胰腺D細(xì)胞瘤。桿菌。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。同時，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應(yīng)該注意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動病灶，可以排除。本例患者年齡較大，胸片右上肺可見高密度致密陰影，故要警惕肺癌的可能。2. 可聞及呼氣相的哮鳴音，呼氣相延長。5. 止咳化痰藥、消炎藥無效，而抗組胺藥、β2受體激動劑、茶堿類或激素可緩解。2） 胸廓飽滿，輔助呼吸肌參與呼吸。2. 職業(yè)性3