【正文】 貧血為正細(xì)胞、正色素性，骨髓增生活躍，體內(nèi)無缺鐵，或處于相對(duì)缺鐵狀態(tài)。⑤腎臟尚無明顯縮小而腎功能減退者，必要時(shí)需要腎穿刺活檢，若腎臟無活動(dòng)性病變而以纖維化、硬化性病變?yōu)橹髡卟浑y確定為慢性腎衰。②淀粉樣變易侵犯心臟可伴有緩慢心律失?；蛐呐K內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，影響心肌收縮力，血壓偏低。（6）痛風(fēng)性腎病 為長(zhǎng)期高尿酸血癥尿酸鹽在腎間質(zhì)組織中沉淀所致。腎臟病理改變光鏡下腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，但系膜細(xì)胞增生不明顯，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或彌漫型腎小球硬化，免疫病理檢查陰性，或可見IgG、C3及白蛋白呈線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管壁、腎小管及腎小囊基底膜（非特異性沉積）。尿道綜合征可分為感染性尿道綜合征和非感染性尿道綜合征。⑶ 老年人無癥狀細(xì)菌尿不予治療，因治療與壽命無關(guān)。三、治療（參照課本開醫(yī)囑）腎病飲食氫氯噻嗪25mg tid安體舒通 20mg tid人血白蛋白 10g ivd st卡托普利強(qiáng)的松 60mg qd雷公藤 20mg tid黃芪多糖 1mg + 5%GS250ml ivd qd氧氟沙星 ivd bid補(bǔ)液 思考題：如何判斷腎病綜合征病人是否存在高凝狀態(tài)？激素治療原發(fā)性腎病綜合征的基本原則？有哪些副作用？腎病綜合征并發(fā)的急性腎衰竭的處理原則？哪種病理類型的腎綜易并發(fā)急性腎衰竭？為什么？病例二一、診斷、依據(jù)診斷為：急性腎盂腎炎并腎周膿腫依據(jù)：已婚育齡婦女，有膀胱刺激征、有腰痛及發(fā)熱等全身癥狀體查：℃，膀胱區(qū)有壓痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，右側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有壓痛。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。二、鑒別診斷 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 繼發(fā)性可見下丘腦－垂體功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮。住院期間患者曾一度因“感冒”應(yīng)激出現(xiàn)明顯血容量不足、頻繁嘔吐、精神失常。因?yàn)榧卓盒孕呐K病的診斷需要符合（1）.確診甲亢的基礎(chǔ)上有心臟擴(kuò)大，Ⅱ度2型以上的心律失?；蛘咝牧λソ叩缺憩F(xiàn)。血漿滲透壓計(jì)算公式： 2（Na+K) mmol/L+BUN mmol/L +血糖mmol/L 正常值280320mmol/L，糖尿病高滲時(shí)常＞350mmol/L。通常先有胰島素分泌第1相降低，以后隨著B細(xì)胞數(shù)量的減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發(fā)展為臨床糖尿病。而作為多基因病，易感基因只能賦予個(gè)體對(duì)改病的易感性，但其發(fā)病常依賴于多個(gè)易感基因的共同參與及環(huán)境因素的影響。問題：1．糖尿病的典型臨床表現(xiàn)？答：三多一少。3. 懷疑再障患者尤其是慢性型者做骨髓檢查時(shí)，為什么要選擇髂骨而不是胸骨？答：慢性再生障礙性貧血骨髓病變發(fā)展呈漸進(jìn)性“向心性萎縮”，先累及髂骨，然后是棘突與胸骨。 B. +∶ 見少數(shù)藍(lán)色鐵顆?；蚺家婅F小珠。分析 ：貧血表現(xiàn) 頭暈、頭痛、煩躁、注意力不集中、手足麻木、乏力、心悸、氣促、納差、腹脹、便秘、腹瀉、 “異食癖”、 月經(jīng)不規(guī)則和痛經(jīng)等。如較為嚴(yán)重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血、急性溶血、過敏性休克、服藥史等。3．急性白血病患者為什么會(huì)容易出血？出血部位？答：（1）原因：①大量白血病細(xì)胞在血管中淤積、浸潤(rùn)；②血小板減少；③凝血異常（APL多見）；④感染。診為右下肺腺癌，轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)切除，病理結(jié)果示鱗腺癌。體重下降5千克，既往有高血壓冠心病史20年，無糖尿病史，吸煙史30余年，20支/天，飲酒30年，啤酒1支/天。五年生存率10％?，F(xiàn)代對(duì)于支氣管哮喘的治療進(jìn)展1. 緩解期的抗炎治療已成為哮喘治療的主要措施2. 吸入治療已成為哮喘治療中的主要用藥方式，是哮喘急性發(fā)作的首選給藥方式。3. 有季節(jié)性，春秋為多。針對(duì)性治療和經(jīng)驗(yàn)治療。4. 肺癌 多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。血?dú)夥治龅恼Ｖ禐椋篜o280~100mmHg ,Pco235~45mmHg，~，HCO3–21~27mmol/L，正常Po2隨年齡而減少，公式為PO2=102－年齡， mmHg， mmHg，缺氧并不明顯， mmHg，存在二氧化碳潴留。2. 體征：早期不明顯，聽診可聞及呼氣延長(zhǎng)和呼氣期的濕啰音?？诖捷p度紫紺，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音。(3).良性潰瘍周圍黏膜,形成邊緣光滑而對(duì)稱的充盈缺損。X線鋇餐檢查(1).良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。若為潰瘍型，有時(shí)癥狀酷似消化性潰瘍。（2）.潰瘍壁龕內(nèi)有黏液或血液。思考題:??（舉例說明）3．重癥胰腺炎出現(xiàn)手足搐搦的機(jī)理是什么？病例三、依據(jù)診斷：消化性潰瘍并出血,慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,解黑便。 病毒性肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶升高、病毒標(biāo)志物陽性，有肝功能損害。X線透視：膈下有游離氣體。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血鈣；（2）血糖(無糖尿病史)；（3）白細(xì)胞18X109/L；（4）ALT250 U/L；（5）LDH350U；（6）BUN mmol/L。尿毒癥的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，可累及全身各個(gè)臟器和組織。與肝硬化并發(fā)癥的鑒別1．上消化道出血 （1）消化性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛病史，內(nèi)窺鏡確診。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見的體征。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。）原發(fā)性肝癌(1) AFP400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。確診靠病理：有假小葉形成。劑量：從5～10μg/ min逐步增加至20～25μg/ min。機(jī)理、生物效應(yīng)及不良反應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑大體相似，但不引起干咳。主要的不良反應(yīng)為負(fù)性肌力、抑制竇性心律、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及加重氣道阻力作用，故在急性左心衰、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者禁用。n ② 老年收縮期高血壓，收縮壓控制在140～150 mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg。n 主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性，少數(shù)有多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起。n 原發(fā)性醛固酮增多癥：是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮所致，以高血壓伴低血鉀為特征。1小時(shí)前患者與人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，無抽搐。腹部查體未見特殊異常。n 肺癌：多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進(jìn)行性消瘦，X線示結(jié)核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴(kuò)大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。心電監(jiān)護(hù)提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。雙下肢無水腫。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應(yīng)癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術(shù)、補(bǔ)救性PCI、溶栓治療再通者PCI。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。本患者的臨床特點(diǎn)？ 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。2小時(shí)前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無心悸氣促，能平臥。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點(diǎn)及輔助檢查可排除此診斷?？刹檠?、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。 急診PTCA適應(yīng)癥： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌癥患者；③ 心肌梗死并發(fā)心源性休克。，應(yīng)作何處理？應(yīng)補(bǔ)充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結(jié)果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損。患者于10年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，1012/L，PLT226109/L，％。（結(jié)合開醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動(dòng)的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應(yīng)用？病例三患者張世昌，男，65歲。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。（3）查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對(duì)答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。臨床表現(xiàn)為上肢動(dòng)脈壓升高，下肢血壓不高或降低。n ③ 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，有蛋白尿時(shí)應(yīng)在125/75mmHg以下。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經(jīng)、抑制性能力作用。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛等。二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動(dòng)性肝炎，簡(jiǎn)稱“慢活肝”。(2)AFP≤400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AKP、GGT、AFP、等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。脈壓差變小，脈搏細(xì)弱無力。（2）胃癌：近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。（3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上）思考題:?,對(duì)肝硬化有確診價(jià)值的是哪項(xiàng)?為什么???病例二一、 診斷、依據(jù)診斷:急性胰腺炎二、 1依據(jù):臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶的改變。（7）腹水淀粉酶明顯升高。 膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。但不是病毒性肝炎。: 中度貧血貌，上腹部壓痛。（3）.潰瘍周圍水腫的邊緣將潰瘍閉合。但功能性消化不良檢查無器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查胃黏膜正常或只有輕度胃炎。(2).良性潰瘍底部常平滑,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀。(4).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷。：白細(xì)胞中性分類增高，痰涂片可見：G+鏈球菌和G175。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。鑒別診斷1. 肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。胸片可見團(tuán)快樣陰影或阻塞性肺炎。4. 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 異丙托品 茶堿5. 糖皮質(zhì)激素6. 祛痰藥7. 呼吸興奮劑8. 氧療9. 康復(fù)治療支氣管哮喘診斷：咳嗽型哮喘哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、感冒、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。4. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，24小時(shí)峰值流速（FEFR）變異率≥20％。3. 將哮喘嚴(yán)重度用階梯方式分級(jí)并指導(dǎo)治療4. 預(yù)防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要地位5. 教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一危重哮喘1. 危重哮喘的發(fā)病病因1） 變應(yīng)原和其他致喘因素的存在2） β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和/或抗炎治療不充分3） 脫水、電解質(zhì)和酸中毒4） 突然停用激素，引起反跳5） 情緒過分緊張6） 理化因素的影響7） 嚴(yán)重的并發(fā)癥或伴發(fā)癥1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn)1） 不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸大于30次/分。病因：1. 吸煙 發(fā)病率、死亡率10倍于不吸煙者。體格檢查：℃，脈搏69次/分，呼吸16次/分，血壓170/105mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。思考題1. 肺部陰影如何鑒別診斷？2. 在哪些情況下應(yīng)高度懷疑肺癌的發(fā)生？？診斷：肺鱗腺癌血液系統(tǒng)病例一、依據(jù)診斷：； 。 （2）出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多最為多見；眼底出血、顱內(nèi)出血也較為常見。二、實(shí)驗(yàn)室檢查：，血小板計(jì)數(shù)正常。面色蒼白、“鏡面舌”、“牛肉舌”、口角炎，指甲和趾甲變平 “反甲” 。 C. ++∶ 見較多藍(lán)色鐵顆?；蜩F小珠。且尚存在代償性增生灶，特別是胸骨。即多飲、多食、多尿和體重減輕。（2）第二期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)。（5）第五期臨