【正文】 體檢：T 37℃，P 140次/分，R 50次/分，BP 19/13kpa，體重25kg，發(fā)育正常，煩躁不安，面色蒼白，眼面浮腫，咽（），HR 140次/分，律整，無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，腹脹，腹壁浮腫，肝肋下4cm，壓痛，脾（），雙下肢非凹陷性浮腫。男，8個月，因面色蒼白2個月，發(fā)熱伴咳嗽3天入院，患兒2個月來面色漸見蒼白，食欲下降，曾有兩次感冒，3天前始發(fā)熱，T ～℃，伴咳嗽，有痰聲，無嘔吐腹瀉，無抽搐，無黃疸和醬油樣尿。 。食欲差，無嘔吐，大小便正常。 （4）抑制進(jìn)一步溶血（），及時糾正貧血。未成熟兒外貌，前囟飽滿，３３cm，顱縫裂開，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑２mm，對光反射稍遲鈍，口周無發(fā)紺，心肺無異常，四肢肌張力稍高，吸吮反射、覓食反射減弱，擁抱、握持反射亢進(jìn)。 （2分） 第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，給予補(bǔ)液總量的1/2，即600ml。腹平軟，肝右肋下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及，腸鳴音活躍。患兒1周前因受涼后出現(xiàn)干咳，伴低熱、流涕、打噴嚏，無氣喘、氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），熱退，但咳嗽加劇，痰多。（2分）③有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。血生化；血鈉 132mmol/L，血鉀4 mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。次日嘔吐止，但腹瀉次數(shù)增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。② R35次/分，精神萎靡，口唇呈櫻桃紅色。 診斷：（等滲性）(15分)診斷依據(jù)：① 患兒，男，1歲。雙側(cè)睪丸已下降，肛周無潮紅。呼吸不規(guī)則，間有雙吸氣，1～2次/分。今天吃奶較差、嘔吐3次。家族史：父母及一胞姐身體健康，無癲癇、結(jié)核、肝炎等病史。（3分） ④營養(yǎng)不良治療：喂養(yǎng)、支持治療。曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，用藥不詳，效果欠佳，急診入院。⑥血象WBC↑。根據(jù)上述資料，請：1．對該病例作出診斷及寫出診斷依據(jù)。第1孕第1胎，足月順產(chǎn)，無窒息搶救史。（2分）③有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。血生化；血鈉 132mmol/L，血鉀4 mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。次日嘔吐止，但腹瀉次數(shù)增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。尿正常。X線胸片示：雙肺充血，肺紋理增多模糊，雙下肺野見較多小斑片狀陰影。 可繼續(xù)觀察RF治療反應(yīng)，以便排除。透明管型+， PH d Rt：WBC 109/L，Hb 87g/L， Pt 310109/L g/d血C3 ，IgG ，IgM ，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 膽固醇（Chol） ，甘油三酯（TG） ?，F(xiàn)病史：患兒于1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補(bǔ)液對癥處理未見好轉(zhuǎn)，3天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟騌t：蛋白+++，給予predinison 10mg tid 6天，尿蛋白（），腫消，即減量20mg qd，3天后改為10mg qd3天，停服。方顱。 試寫出本例最可能的診斷、診斷依據(jù)及治療原則。G1P1,足月順產(chǎn)，母血型:“O”型。 常規(guī):色清,蛋白定性:陰性，WBC:5108/L，RBC:O  生化:蛋白:,糖:,氯化物:112mmol/L。律齊,各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。 個人史,既往史,家族史,無特殊。 患兒4天前受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐，當(dāng)天出現(xiàn)低熱，于附近診所治療，給予抗菌素、止吐藥等，第二天嘔吐停止，仍發(fā)熱，開始出現(xiàn)腹瀉，每日78次，蛋花湯樣，昨日加劇，每天十余次，伴尿少，今為進(jìn)一步診治收住院。但進(jìn)食和二便正常，昨起皮膚黃染明顯加深，鞏膜亦見黃。二、病例分析: （5０分）診斷 1. 急性腎小球腎炎（10分）2. 急性腎功能不全（5分）3. 高血壓腦病 （5分）4．肝損害查因 （1分）診斷依據(jù)：①學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史 （1分）②茶色尿，尿量↓， 250ml/ （1分）③緊張性浮腫，BP↑↑ （1分）④尿改變：以RBC為主 （1分）⑤化驗檢查：血補(bǔ)體C3↓ （1分）⑥化驗檢查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑ （1分）⑦嗜睡、頭痛、視力↓，BP↑抽一次 （）鑒別診斷：1. 狼瘡性腎炎 （3分）狼瘡腎炎：支持點：可有急性腎炎同樣臨床經(jīng)過；女性學(xué)齡兒常見。體查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚無黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變細(xì)?，F(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38℃+）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退?；灒耗虺Ｒ?guī)：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 3. 急進(jìn)性腎炎： （）不能完全排除：需追蹤腎功能在2 ~3周后是否能在保守治療后尿量增加而逐漸恢復(fù)，必要時通過腎活檢鑒別長期醫(yī)囑：1. 按急性腎炎腎衰竭護(hù)理（Ⅰ級） （ ） 2. 暫禁食 （）3．記尿量/日 （1 分） 4. 測BP tid （1 分） 5. 記出入量/日 （1 分）6. PG 40萬220。前囟平，咽不紅，心肺（），腹不脹，臍干，質(zhì)均軟，腸鳴音活躍，四肢較涼，肌張力下降，擁抱反射減弱。3． 第一天的補(bǔ)液：按照中度脫水，補(bǔ)液120150ml/kg，分兩個階段補(bǔ)充（4分）第一階段（812小時）補(bǔ)充累積損失量50100ml/kg（或總量的1/2），補(bǔ)液性質(zhì)為1/2張含鈉液，一般為2：3：1含鈉液，主要通過靜脈補(bǔ)充，速度10ml/（8分）；第二階段（后1216小時）補(bǔ)充總量的1/2，主要用口服補(bǔ)充，一般用口服補(bǔ)液鹽。前囟已閉。 血常規(guī):1012/L,Hb:110g/L,WBC:109/L,淋巴細(xì)胞:75%，中性分葉細(xì)胞:25%,PLT:180109/L。（2分）③病原治療：予抗生素靜滴治療及/或抗病毒治療（病毒唑）（4分） ④對癥治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。四肢肌張力下降，擁抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。過去史；一向體健。輕度肺氣腫。體檢：T ℃，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血++，雙扁桃體Ⅱ0腫大，充血++，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無包塊，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾未及，移動性濁音（177。可排除2．繼發(fā)性腎小球疾病 （）乙肝相關(guān)腎炎：HBeAg（） HBsAg（）可排除紫癜性腎炎：無皮疹、無關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎：C3不低，IgG不高，年齡較小。體查：T ℃，P 134次/分，R 50次/分，身長58cm，（ X2SD，但 X3SD）。 （2分）②腹壁皮下脂肪明顯變薄 （1分）③四肢肌肉松馳，肌張力差 （）④5個月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎 （）2．鑒別診斷病種：（每種1分，共4分）⑴支氣管炎 ⑵支氣管異物 ⑶肺結(jié)核 ⑷房間隔缺損3．處理原則： （共15分）⑴積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥； （3分）⑵保持呼吸道通暢：必要時吸痰，使用祛痰劑； （2分）⑶吸氧 （1分）⑷加強(qiáng)護(hù)理，改善營養(yǎng)，逐步補(bǔ)給高蛋白，高熱卡飲食，促進(jìn)消化代謝 （3分）⑸注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等 （2分）⑹擇期手術(shù)治療先天心 （1分）⑺必要的化驗、檢查，如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟B超、生化八項等。1．請作出本例可能診斷和鑒別診斷，其依據(jù)。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)。（2分） ③明顯脫水、酸中毒。（2分）2．液體療法治療方案 （10分） ⑴補(bǔ)液總量（定量）：8（150～180ml） （1分） ⑵補(bǔ)液種類（定性）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣 （3分） ⑶補(bǔ)液方法：快速擴(kuò)容；液體分配 （3分） ⑷補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀 （3分）3．考慮伴發(fā)：⑴低鉀血癥（3分）低鈣血癥（2分） ⑵原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總量減少但血清鉀正常。實驗室檢查；RBC 1012/L，Hb 110g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 ，WBC 28109/L，血清總膽紅素289μmol/L，母血型“O”，子血型“B”。 ③同時造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。因咳嗽2天，加重伴氣促1天而入院。 ③營養(yǎng)不良（3分）依據(jù)：消瘦、 ④中度貧血（3分）依據(jù)：RBC 1012/L,HGB 86g/L,MCH , MCV MCHC （小細(xì)胞低色素性）2．鑒別診斷 ①支氣管炎 （2分） ②支氣管異物（2分） ③肺TB （2分）3．處理原則 ①進(jìn)一步檢查：心臟彩超、胸片、病原檢查、貧血檢查。起病以來胃納差，無皮疹，出汗較多，大便成形，無粘液膿血便，1次/日，小便正常。3. 進(jìn)院后應(yīng)完善哪些檢查以協(xié)助診斷？4. 請寫出本病例的治療措施。家族史：父母體健，無肝炎、結(jié)核病史。心律整，心音有力，心尖區(qū)可聞收縮期雜音Ⅱ～Ⅵ級。體檢：T ℃，Wt 10kg，R35次/分，精神萎靡，皮膚彈性稍差，口唇呈櫻桃紅色，肢暖，方顱，前囪大小約22cm,前囪、眼窩稍凹陷，肋緣外翻，肋膈溝（＋），心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，腱反射減弱。② 心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，腱反射減弱。④ 肋緣外翻，肋膈溝（＋）。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)。（2分） ③明顯脫水、酸中毒。（2分）2．液體療法治療方案 （10分） ⑴補(bǔ)液總量（定量）：8（150～180ml） （1分） ⑵補(bǔ)液種類（定性）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣 （3分） ⑶補(bǔ)液方法：快速擴(kuò)容；液體分配 （3分） ⑷補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀 （3分）3．考慮伴發(fā)：⑴低鉀血癥（3分）低鈣血癥（2分） ⑵原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總量減少但血清鉀正常。體檢：Wt：，精神萎靡，呼吸平順，哭時無淚。 （2分） 第一階段：補(bǔ)充累積損失量，給予總量的1/2，約600ml。復(fù)蘇后患兒稍煩躁，單聲尖叫，已排大小便，偶有肢體顫動，無嘔吐、抽搐，無發(fā)熱。診斷 （10分） （1）早產(chǎn)極低體重兒、小于胎齡兒 （） （2）新生兒青紫窒息 （２分） （3）新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦?。?分） （4）新生兒ＡＢＯ溶血癥 （２分） （5）輕度貧血 （）診斷依據(jù)（20分） 早產(chǎn)極低體重兒，小于胎齡兒： （1）胎齡36周，（１分） （2）未成熟兒外貌 （１分） （3）吸吮反射、覓食反射減弱 （１分）新生兒青紫窒息： （1）胎膜早破、頭盆不稱 （１分） （2）出生時Apgar評分１分鐘７分（膚色、肌張力、呼吸各扣１分）（１分）新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦?。? （1）窒息搶救史 （１分） （2）患兒為早產(chǎn)兒（１分） （3）窒息復(fù)蘇后患兒稍煩躁（１分），單聲尖叫（１分），偶有肢體顫動（１分） （4）前囟飽滿、顱縫裂開（１分）、雙側(cè)瞳孔對光反射稍遲鈍（１分）、四肢肌張力稍 高（１分）、擁抱、握持反射亢進(jìn)（１分） 新生兒ＡＢＯ溶血癥： （1）出生第二天出現(xiàn)身目黃染，尿色較黃（１分） （2）血紅蛋白進(jìn)行性下降（１分），網(wǎng)織球升高（１分） （3）血總膽紅素升高，以間膽為主（１分） （4）患兒直接抗人球蛋白實驗弱陽性，釋放實驗陽性，游離抗體實驗陽性（１分） （5）母血型“Ｏ”型，患兒“Ａ”型（１分）鑒別診斷（6分）