肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理(存儲(chǔ)版)
【正文】 ? 腎循環(huán) 腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降 。 ? 白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。因此在肝病手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。 激素滅活障礙對(duì)機(jī)體的影響 ? 圖 (八 )、電解質(zhì)代謝的改變 肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。 (九 )．肝臟解毒功能的改變 ? 肝病主要通過(guò)三方面影響肝臟的藥物代謝： ①通過(guò)血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過(guò)側(cè)支分流，使門(mén)脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血 ? 門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。 （二）麻醉藥物選擇 ? 麻醉誘導(dǎo)：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（ ? 脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測(cè) 。行硬膜外 （ T910或 T1112） 穿刺 ， 確定無(wú)腰麻現(xiàn)象后即開(kāi)始完善各種監(jiān)測(cè) 。 （五）麻醉維持 ? 吸入麻醉藥：異氟醚 ％ ％ 或地氟醚％ 6% ， 維持 。h 1連續(xù)輸入 ， 或哌庫(kù)溴銨 mg 如有心動(dòng)過(guò)緩 ， 則用阿托品或異丙 。 開(kāi)始劑量為 ， 每12h給藥一次 ， 一天總量為 5mg/kg， 然后將全血環(huán)孢霉素濃度調(diào)整為 250400μ g/L（ TDX法 ） ； 2. 環(huán)孢霉素必須在有足夠的尿量以及膽汁分泌和血凝塊形成后才能用藥； 3. 甲基強(qiáng)的松龍的用法已形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) ， 起始劑量為每天 200mg， 在 6天內(nèi)減至每天 20mg（ 見(jiàn)后表 ） ； 4. 硫唑嘌呤的用量為每天 12mg/kg， 要注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化 ， 如果白細(xì)胞低于 4 109/L， 藥量需要減半 ， 如果低于 3 109/L， 則需要停藥 。 7. FK506作為一線抗排異藥物時(shí) ， 激素用法如后表 。d 1， 分成兩次 。 TEG特征性圖形和參數(shù)值 典型肝移植病人 TEG變化 （三） TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測(cè)凝血功能異常的優(yōu)點(diǎn) 1. 可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)凝血功能異常的原因； 2. 診斷內(nèi)源性肝素存在（植入新肝缺血后，內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚(yú)精蛋白治療； 3. 診斷其他原因的凝血功能障礙。 ： 原因：回心血量驟降 處理：淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射 快速輸血盡量維持血壓在 70mmHg。 ? 肌松藥：阿曲庫(kù)銨 mgkg1。 ? 凝血彈力圖監(jiān)測(cè)（ TEG， Thromboelasto graphy）：條件允許時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) TEG。h 1可維持良好的肌松。 ? 一則全身麻醉藥的用藥量減少，二則麻醉更趨穩(wěn)定安全，三則硬膜外留管可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。 ? 藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。 ? 低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。滅活過(guò)程對(duì)于激素作用的時(shí)間長(zhǎng)短及強(qiáng)度具有調(diào)節(jié)控制作用。 (五 )．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。 此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用 ， 在活體 、 部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù) 。 2. 異位肝移植：保留受體原肝 ， 將供肝植入受體體腔的其他部位 ， 如脾床 、 盆腔或脊柱旁等 。 ? 1963年， Starzl施行了第一例人類(lèi)肝移植 。 （二）肝移植的種類(lèi) 肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。肝硬化病人的心血管功能變化見(jiàn)下表。 腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過(guò)腎輸出血管阻力增加所造成的 。 ? 大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。 (六 )、脂類(lèi)代謝的改變 ? 肝臟對(duì)脂類(lèi)的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生： ? 低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。 ②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。 ? 控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。kg1 ）、芬太尼（ 35 μg ? 尿量監(jiān)測(cè)：可較為準(zhǔn)確反應(yīng)容量是否充足 ，微循環(huán)灌注是否理想 ， 應(yīng)記錄每小時(shí)的尿量 。 ? 用靜脈藥物及肌松藥快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。 N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制 ， 增加無(wú)肝期胸 、 腸腔脹氣而避免使用 。kg1 （二）無(wú)
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