肝移植手術(shù)的麻醉與管理進(jìn)展(存儲(chǔ)版)
【正文】 肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配 ， 按原血管解剖將整個(gè)供肝植入受體的原肝部位 。 我院的情況。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理 東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科 俞 衛(wèi) 鋒 楊立群 李 泉 在過(guò)去三十年中 ,原位肝移植已成為不可逆急 ,慢性肝病的有效治療方法。 一 概述 目前： 在美國(guó)， 每年有 12,000病人等待肝移植手術(shù)，但只有 4,000至 4,500例供體肝臟可供移植，肝移植的數(shù)量只受到供體肝臟的限制。 4. 減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大 ， 受體體腔不能容納的情況下 ， 切除供肝的一部分后再原位植入 。 肝衰竭終末期的臨床表現(xiàn)甚多 ,包括門(mén)脈高壓 ,食管 _胃底靜脈曲張 ,腹水 ,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 ,營(yíng)養(yǎng)不良 ,低血糖癥 ,低白蛋白血癥 ,十二指腸潰瘍 ,膽石癥 ,免疫損害 ,肝腎綜合征 ,體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài) ,肝肺綜合征以及肝性腦病等。 頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。 維持： 國(guó)外多主張用異氟醚吸入維持，輔以芬太尼和肌松藥。 抗心律失常藥： 一般備利多卡因，銨碘酮，普羅帕酮，臨時(shí)起博器。 酸堿電解質(zhì)、生化 等。 如果有心動(dòng)過(guò)緩 ， 則給予少量阿托品或異丙基腎上腺素 。 （六）肝移植術(shù)中體溫的變化及處理： 1. 肝移植術(shù)中常見(jiàn)低體溫 （ 36℃ ） 的原因 2. 過(guò)度的低體溫常會(huì)引起的后果 3. 肝移植術(shù)中常用的保溫措施：一定要有術(shù)中保溫的手段：如變溫毯 、 加溫毯 、 空氣加溫器 、 電熱毯 。從理論上講，這種使用順序復(fù)合邏輯。 腎功能保護(hù)：小劑量多巴胺，復(fù)灌時(shí)利尿，凱時(shí)。 血凝塊強(qiáng)度減少可能由于血纖維蛋白減少 、 血小板減少或血小板機(jī)能障礙引起； ? A60（ MA60分鐘后最大幅度 ） 測(cè)試血塊凝縮或破壞 ， 正常 A60等于 MA減去 5毫米 ， MA低會(huì)發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常 。 開(kāi)始劑量為 ， 每12h給藥一次 ， 一天總量為 5mg/kg， 然后將全血環(huán)孢霉素濃度調(diào)整為 250400μ g/L（ TDX法 ） ； 2. 環(huán)孢霉素必須在有足夠的尿量以及膽汁分泌和血凝塊形成后才能用藥； 3. 甲基強(qiáng)的松龍的用法已形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) ， 起始劑量為每天 200mg， 在 6天內(nèi)減至每天 20mg（ 見(jiàn)后表 ） ； 4. 硫唑嘌呤的用量為每天 12mg/kg， 要注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化 ， 如果白細(xì)胞低于 4 109/L， 藥量需要減半 ， 如果低于 3 109/L， 則需要停藥 。 7. FK506作為一線抗排異藥物時(shí) ， 激素用法如后表 。d 1， 分成兩次 。 6. 抗（病毒真菌細(xì)菌）感染治療：抗肝炎球蛋白，無(wú)菌護(hù)理操作，口腔和全身護(hù)理，抗生素。 無(wú)肝期分流方式 （股靜脈、門(mén)靜脈插管經(jīng)體外泵也腋靜脈分流） 1. 肝上下腔靜脈 2. 肝下下腔靜脈 3. 肝動(dòng)脈 4. 腋靜脈 5. 門(mén)靜脈 6. 大隱靜脈 。如果術(shù)中凝血功能維持很困難，通常預(yù)示著較差的預(yù)后。這需要通過(guò) TEG等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在低凝的患者中補(bǔ)充最多的是纖維蛋白原（ 3－ 5克），血小板（ 1020單位），冷沉淀。 QT間期延長(zhǎng) 高血糖 高乳酸 （四）開(kāi)放下腔靜脈后可能出現(xiàn)的問(wèn)題： 低血壓： 再灌注綜合征 ， 復(fù)灌時(shí)放血 200~400ML， 苯腎或腎上腺素 。 預(yù)充膠體；體位調(diào)整 。 TEE （三）麻醉監(jiān)護(hù) 2. 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 直接動(dòng)脈壓 中心靜脈壓 動(dòng)脈血?dú)夥治? 心排血量： SwanGanz漂浮導(dǎo)管，可及時(shí)了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。無(wú)肝期、新肝期機(jī)體處于嚴(yán)重病生變化之中，肝功能暫時(shí)失償，應(yīng)減少麻醉藥用量。 誘導(dǎo)： 可采用較大劑量芬太尼（ 1015ug/kg)加 ， 。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血 門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的
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