【正文】 輕 度 中 度 重 度 ? Ⅰ 號(hào)片 組 安慰劑組 Ⅰ 號(hào)片 組 安慰劑組 Ⅰ 號(hào)片 組 安慰劑組 心絞痛典型 154 22 25 48 47 6 6 心絞痛不典型 70 18 15 17 18 1 1 ? 注： 112例分組進(jìn)行自身前后交叉治療，故總例數(shù)為 112 2=224 ? （ 3）方法：精制冠心片（代號(hào)為 Ⅰ 號(hào)片）與安慰劑（代號(hào)為 Ⅱ 號(hào)片），兩者外形與劑量完全相同。 ? 2）結(jié)果： ? ①對(duì) 112例心絞痛患者進(jìn)行不同療法療效比較，如表 62可見，甲乙兩組服用精制冠心片療效分別為 ％與 ％，兩組比較無顯著差異（ P）。 ? 表 63 心絞痛輕重與療效 ? 心絞痛分級(jí) 例數(shù) 有效 無效 ? 例數(shù) ％ 例數(shù) ％ ? 精制冠心片 輕度 40 33 71 ? 中度 65 52 13 ? 重度 7 5 2 ? 安慰劑 輕度 40 9 31 ? 中度 65 9 56 ? 重度 7 0 0 7 ? 以上精制冠心片的臨床療效觀察，病例選擇是根據(jù)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分組，雙盲治療，并進(jìn)行自身前后交叉用藥，所以設(shè)計(jì)是比較嚴(yán)謹(jǐn)。但除了解疾病的自然史外，還應(yīng)了解某些公認(rèn)的治療措施干預(yù)后的疾病發(fā)展過程，如某種腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)后的五年存活率等。如果以此結(jié)論，將會(huì)使腎結(jié)石病人思想負(fù)擔(dān)很大。 （二）預(yù)后的常用指標(biāo) ? 預(yù)后指標(biāo)是指用來描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)。在比較病死率時(shí)應(yīng)注意年齡、性別、病情等方面的可比性，還應(yīng)注意失訪偏倚。 ? 用生存率分析的方法來描述疾病的預(yù)后，可以知道隨訪過程中各時(shí)刻病人死亡或生存的可能性，這就提供了更多的預(yù)后信息。求兩年累積生存率為 70/100。原則上，可通過隊(duì)列觀察，直到所有受觀察者都出現(xiàn)該事件結(jié)果為止。只要該事件是兩分的（即不是 …… 就是）而且在隨訪期間只發(fā)生一次，均能用壽命表法加以研究。以橫座標(biāo)為時(shí)間（年或月），縱座標(biāo)為生存率（％）作圖，將各年生存率按年份點(diǎn)入圖中，并用直線連接即可得出生存率曲線。即求出病人在治療后活過 X年后，再活過下一年的可能性。 ? 從病程某時(shí)點(diǎn)起存活 5年病人的比例。 ? 一般用于在短期內(nèi)可見結(jié)局的疾病。必須對(duì)所有的治療的病人組織較好的隨訪，才可以了解較確切的預(yù)后。 ? 2.“零時(shí)刻”不同 零時(shí)刻是指被觀察的疾病的起始時(shí)刻，全部觀察對(duì)象雖不可能同時(shí)得病，但對(duì)每個(gè)對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預(yù)后的結(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏倚。認(rèn)清疾病的自然史，對(duì)各種疾病的預(yù)后判斷很有幫助。精制冠心片對(duì)輕、中度心絞痛療效較好，分別為 ％與 ％。然后評(píng)定療效。兩組患者心絞痛類型的分級(jí)是可比的，見表 61。 ? 臨床試驗(yàn)時(shí)間： 1980年 8月～ 1981年 8月。 ? 而如果將上述資料用 x2檢驗(yàn)則要將試驗(yàn)延續(xù)一年后，試驗(yàn)組增到 58例，對(duì)照組增到 40例，對(duì)照組增到 60例時(shí)，方得出試驗(yàn)組存活率顯著優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)論。第二種情況是不但要求回答 A藥是否優(yōu)于 B藥，而且要求回答 B藥是否優(yōu)于 A藥。 ? 缺點(diǎn)： ? ①該試驗(yàn)在時(shí)間、人力、財(cái)力上花費(fèi)是比較大的；②代表性僅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性；③關(guān)于醫(yī)德問題：如安慰劑用得不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)德問題；④隨診時(shí)間較長時(shí)，將增加病人流失。 ? 設(shè)三組進(jìn)行試驗(yàn)①電針加中性膠囊；②阿米替林膠囊；③電針加阿米替林膠囊，這樣既可比較電針與阿米替林的效應(yīng)，又可查明電針加用阿米替林有否協(xié)同作用。 ? 雙盲法試驗(yàn)要求有一整套的完善代號(hào)和保密制度，還要有一套保證安全的措施。這些顯然會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的正確性。如何才能使臨床試驗(yàn)避免這一類偏性。隨機(jī)化是需要一定的技術(shù)來實(shí)現(xiàn)的。 ? ? 由于生物體（特別是人）個(gè)體間有差異，無論多么高明的抽樣技術(shù)都不可能使樣本完全反映總體的情況，所以抽樣誤差總是存在的。這種設(shè)計(jì)方法既節(jié)約例數(shù)，又容易控制試驗(yàn)條件，是比較好的一種設(shè)計(jì)。 ? 現(xiàn)在所謂保健品的效果宣傳也都回避有無對(duì)照及如何對(duì)照這個(gè)關(guān)鍵問題，而是以引證所謂“專家談話”“用戶來信”某人“親身經(jīng)驗(yàn)”等違反科學(xué)方法的手段作為“證明”。 ? ? ? 對(duì)照組是臨床試驗(yàn)的比較基礎(chǔ)。 療效研究的指標(biāo)，根據(jù)不同的目的可以是：生存或死亡，痊愈或未愈，有效或無效，并發(fā)癥發(fā)生與否，某種癥狀或體征的存在或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化以及副作用等等。 影響可靠性的因素有三方面： ①實(shí)驗(yàn)方法、條件差異（試劑穩(wěn)定性、溫濕度、藥品名稱、劑型等等） ②觀察者變異：同一觀察者的變異（時(shí)間、條件不同時(shí)）和不同觀察者變異（幾個(gè)人 測(cè)量同一樣品） ③個(gè)體生物學(xué)變異： BP值（時(shí)間影響）、血糖（飯前后）、血象（部位影響）、心理因素 所以應(yīng)當(dāng)：方法標(biāo)化、嚴(yán)格訓(xùn)練、簡單易行、不要引起不舒服、指標(biāo)不要多 診斷價(jià)值（收益問題） →預(yù)測(cè)值 一項(xiàng)試驗(yàn)確定以后，具有一定靈敏度，和特異性，且可靠性故好，但是當(dāng)它用于“篩檢”或“診斷”患病率不同的人群時(shí)，其陽性結(jié)果（或陰性結(jié)果）所表示的意義卻不同。若高于 ， 幾乎每個(gè)人都可患痛風(fēng)。 ② 半主觀（半客觀）指標(biāo)：根據(jù)被診斷者的感覺并加以判斷的指標(biāo)，如：腫塊硬度、活動(dòng)度、肺部啰音多少，脈象弦、滑等。 對(duì)診斷試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能和應(yīng)用價(jià)值作出科學(xué)評(píng)價(jià)，有利于臨床醫(yī)生合理選擇試驗(yàn)，正確解釋其試驗(yàn)結(jié)果；同時(shí)也有利于新的診斷試驗(yàn)的推廣，從而提高診斷的水平和工作效率，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。 疾 病 病 因 和 危 險(xiǎn) 因 素 的 研 究 分子式 反應(yīng)停 主要畸形 個(gè)人觀察 信訪 例數(shù) % 例數(shù) % 手臂 43 103 手臂與腿 23 60 手臂、腿、耳 2 7 手臂與耳 3 10 耳 7 14 腿 1 4 其他畸形 3 5 合 計(jì) 42 203 反應(yīng)停引起的主要畸形的構(gòu)成比 合并畸形 例數(shù) 合并畸形 例數(shù) 幽門 2 無腦 2 十二指腸狹窄 3 心臟 17 十二指腸閉鎖 3 小腦 3 食道閉鎖 2 眼 1 肛門閉鎖 17 鼻 1 203個(gè)短肢畸形病例中合并其他畸形 反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系 國家 反應(yīng)停銷售量（公斤） 短肢畸形病例數(shù) 奧地利 207 8 比利時(shí) 258 26 英國 5769 349 荷蘭 140 25 挪威 60 11 葡萄牙 37 2 瑞士 113 6 西德 30099 5000 美國 25 10+7* * 反應(yīng)停從國外購來 地區(qū) 19491959 1959 1960 1961 三年總計(jì) 波恩 2 19 50 71 不來梅 4 20 24 法蘭克福 1 4 11 16 格廷根 3 1 10 14 漢堡 1 30 154 185 梅德爾堡 2 4 26 32 明亨 3 4 14 44 60 蒙斯特 3 27 96 126 伯明翰 4 13 17 利物浦 8 25 33 斯特林 10 不同大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬小兒科收治的短肢畸形病例數(shù) 反應(yīng)停銷售量（占銷售總量的比例） 5 10 15 20 1958 1959 1960 1961 1962年 50 100 150 短肢畸形例數(shù) 西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布 服用反應(yīng)停史 病例組的母親 對(duì)照組 有 12 2 無 38 88 合計(jì) 50 90 服用反應(yīng)停史比例 % % 反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究 分組 兒童數(shù) 肢體缺陷發(fā)病率 % 有肢體缺陷者 無肢體缺陷者 共計(jì) 懷孕后 8周內(nèi)有服用反應(yīng)停史者 10 14 24 早期無服用 反應(yīng)停史者 51 21434 21485 反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究 第二節(jié) 診斷性試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià) 診斷是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過程，包括診察和判斷兩個(gè)階段。 四、聯(lián)系與因果 ? （一）統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的幾種可能 ? 虛假聯(lián)系 ? 間接聯(lián)系 ? 因果聯(lián)系 ? （二）因果聯(lián)系的確定條件 ? 聯(lián)系的強(qiáng)度 聯(lián)系的時(shí)間性 ? 聯(lián)系的特異性 生物學(xué)梯度 ? 聯(lián)系的一致性 去因試驗(yàn)有效 ? 生物學(xué)的可解釋性 “反 應(yīng) 停 ” 災(zāi) 難 20世紀(jì) 50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。 這是其外推條件 ， 即 模型必須具有外推的可能性 。 ? 為探討某些處理因素