第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持(存儲(chǔ)版)
【正文】 素均勻，減少副反應(yīng) 。 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? ① 來源豐富，價(jià)格低 ? ② 監(jiān)測方便 ? 缺點(diǎn)： ? ① 高濃度的葡萄糖 ，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大， ? ② 機(jī)體利用能為 5mg(kg/min)，過量、過快輸入可 ? 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 ? ③ 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪 腸外營養(yǎng)（ PN）：營養(yǎng)液配制方法 ? 2. 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml ? 是 PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。 ? 糖 1g產(chǎn)能 4 kcal， 脂肪 1g產(chǎn)能 9kcal。 危重病人代謝的特點(diǎn) ?電解質(zhì)及微量元素改變 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn) ， 嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染 、多器官功能障礙綜合征患者 ， 極易出現(xiàn)低血鉀 、 低血鎂 、 低血磷 、 低血鋅及電解質(zhì)紊亂 。 ? 糖無效循環(huán)途徑 ? 葡萄糖 → 6磷酸葡萄糖 → 葡萄糖； ? 6磷酸果糖 → → 6磷酸果糖 。 ? 組織對(duì)糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn) ， 雖然胰島素的分泌量正常甚至增加 ， 但是因胰島素受體受到抑制 ， 糖的氧化代謝發(fā)生異常 ， 糖利用障礙 。 近 3月減輕 ≥10%, 提示負(fù)氮平衡 ? 體重指數(shù) (body mass index, BMI): BMI=體重 /身高 2 ， 正常值 18~25, BMI18為營養(yǎng)不良 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 :人體測量 2. 皮褶厚度 (TSF):反應(yīng)身體脂貯備的指標(biāo) 三頭肌皮皺厚度 : 男性 ,女性 , 在正常值的 90%以上為正常 3. 上臂圍和上臂肌圍 ? 上臂周徑 AC ? 上臂肌圍 (AMC)=AC? TSF (男 ,女), 反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況 ,它與血清白蛋白水平相關(guān) , 實(shí)測值在 90%以上為正常 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 蛋白質(zhì)測定 (1) 血漿蛋白質(zhì) ? 正常值 營 養(yǎng) 不 良 ? 輕 中 重 ? 清蛋白 (g/l) 35 28 ~ 34 21 ~ 27 20 ? 轉(zhuǎn)鐵蛋白 (g/l) ~ ~ ~ ＜ ? 甲狀腺結(jié)合前清蛋白 ~? 白蛋白半衰期長達(dá) 20天 ,不能反映短期營養(yǎng)變化 ? 轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期 8天 , 甲狀腺結(jié)合前清蛋白 , 能反映近期蛋白 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? (2) 肌酐 /身高指數(shù) (creatinine height index, CHI)：肌酐是 全身 肌肉的分解產(chǎn)物，正常時(shí)每天的排出量比較恒定。 ?① 鈉：給予 ~,（ 通常 4~5g/d） ； ?② 鉀：給予 2~12g/d,（ 通常 3~4g/d） ； ?③ 氯：丟失多時(shí)多補(bǔ)； ?④ 代酸時(shí) ， 除擴(kuò)容補(bǔ)液外 ， 適量補(bǔ)碳酸氫鈉等； ?⑤ 鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣 5~15mmol/d； ?⑥ 鎂： 8~20mmol/d； ?⑦ 磷： 12~24mmol/d； (四 )營養(yǎng)支持方法 ?腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition, PN) ?腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) ?PN與 EN先后或同時(shí)進(jìn)行 營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換 ? TPN PN+EN EN 口服 臨床營養(yǎng)支持方法 ?臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng) ，選擇的依據(jù)是 : ?是否能使用腸道。 周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng) 兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。 ? 1)平衡型：含 EAA8種， NEAA812種，適用于大 ? 多數(shù)病人。 但外周靜脈輸注 TPN液 ,常受到液體濃度 ,酸堿度及滲透壓的影響 ,易發(fā)生靜脈炎 , 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化 .常不能滿足需要 .適用滲透壓不高 ， 用量小 ? 中心靜脈 :脈管徑粗 ,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 ,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要 . ? 腔靜脈置管途徑 : ? ? ? ? ? TPN治療中的并發(fā)癥 ? 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 : ? 空氣栓塞 ? 動(dòng)脈損傷 ? 血?dú)庑? ? 胸腔積水 ? 鎖骨下靜脈撕裂 ? 中心靜脈及心臟穿孔 ? 神經(jīng)損傷 ? 心律紊亂 ,心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)
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