第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持-文庫吧資料
2024-09-09 08:29本頁面
【正文】 ? 3250 7524（ 1800） 配制 TNA液時(shí)注意 ?現(xiàn)配現(xiàn)用 ?鈣劑和磷酸鹽 應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋 ,以免發(fā)生 磷酸鈣 沉淀 ?加入 3L袋溶液應(yīng)超過 ?配好的 TNA應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間 ?注意配伍禁忌：不在 TNA中加藥物；輸入TNA前后需要用生理鹽水沖洗管道 （二） 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 ? 外周靜脈 :短期 (12周 )的 TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充 。 ? 3 混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng) ? 素均勻，減少副反應(yīng) 。 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? 1 各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝 。 ? 2 ) 特殊型：按不同疾病配方而成 ? ① 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少 ? ② 腎?。褐苿┲饕?8種 EAA，含少量 NEAA ? ③ 危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰 谷氨酰胺、丙氨酰 谷氨酰胺 )。 ?優(yōu)點(diǎn)： ① 10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入， ? ② 安全、無毒性， ? ③ 可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人 ? (LCT:MCT = 1:1) ? 3. 復(fù)方氨基酸溶液 ? 分平衡型、特殊型兩類。 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? ① 來源豐富，價(jià)格低 ? ② 監(jiān)測(cè)方便 ? 缺點(diǎn)： ? ① 高濃度的葡萄糖 ，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大， ? ② 機(jī)體利用能為 5mg(kg/min)，過量、過快輸入可 ? 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 ? ③ 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪 腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法 ? 2. 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml ? 是 PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí) 應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng) 兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法 ?病人的胃腸功能是否紊亂。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使 消化道休息 ，禁食本身也是治療的措施之一。 ? 蛋白質(zhì)供能 :1520% 估算 電解質(zhì) ?按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié) 。 ? 糖 1g產(chǎn)能 4 kcal， 脂肪 1g產(chǎn)能 9kcal。 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)是：＞ 90%正常； 80～ 90%為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏； 60～ 80%為中度營(yíng)養(yǎng)缺乏；＜ 60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 (3)氮平衡試驗(yàn) (nitrogen balance, NB): 評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)最常用的指標(biāo) ? 正氮平衡 :氮的攝入量 排出量 ? 負(fù)氮平衡 :氮的攝入量 排出量 ? 計(jì)算公式 = 輸入氮量－出氮量（ 24小時(shí)尿素氮量＋3g) (4) 血漿氨基酸譜 : 必需氨基酸 /非必需氨基酸 3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 免疫功能評(píng)定 (1) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) TLC 正常 20 108/L, 15提示營(yíng)養(yǎng)不良 (2)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng) 48h后 , 皮丘 5mm為正常 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 ? 臨床檢查 : 病史采集及體格檢查 ? 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則 （ 1）計(jì)算需要的能量 病人能量的總需要量為 25~35kcal/（ ） 計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（ BEE） ? ① HarrisBenedict公式 ? 男子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=++ ? 女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=++ ? W：體重（ kg）； H：身高（ cm） A：年齡（歲）。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐 /身高指數(shù)減少。 10% ? 體重改變 :近 3周體重減輕 ≥5%。 危重病人代謝的特點(diǎn) ?電解質(zhì)及微量元素改變 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn) ， 嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染 、多器官功能障礙綜合征患者 ， 極易出現(xiàn)低血鉀 、 低血鎂 、 低血磷 、 低血鋅及電解質(zhì)紊亂 。 ? 同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯 。 產(chǎn)生胰島素抵抗 危重病人代謝的特點(diǎn) ?高分解代謝 ? 蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡 ? 應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加 40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加 70%~110%。 這些循環(huán)也可能有其有利的一面 ， 即增加應(yīng)激時(shí)熱的產(chǎn)生 。 ? 糖無效循環(huán)途徑 ? 葡萄糖 → 6磷酸葡萄糖 → 葡萄糖； ? 6磷酸果糖 → → 6磷酸果糖 。第十一章 危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持的重要性 ?營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和 MODS的三大法寶，
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