第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持(文件)
【正文】 。 產(chǎn)生胰島素抵抗 危重病人代謝的特點(diǎn) ?高分解代謝 ? 蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡 ? 應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加 40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加 70%~110%。 危重病人代謝的特點(diǎn) ?電解質(zhì)及微量元素改變 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn) ， 嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染 、多器官功能障礙綜合征患者 ， 極易出現(xiàn)低血鉀 、 低血鎂 、 低血磷 、 低血鋅及電解質(zhì)紊亂 。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐 /身高指數(shù)減少。 ? 糖 1g產(chǎn)能 4 kcal， 脂肪 1g產(chǎn)能 9kcal。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使 消化道休息 ，禁食本身也是治療的措施之一。 病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? ① 來(lái)源豐富，價(jià)格低 ? ② 監(jiān)測(cè)方便 ? 缺點(diǎn)： ? ① 高濃度的葡萄糖 ，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大， ? ② 機(jī)體利用能為 5mg(kg/min)，過(guò)量、過(guò)快輸入可 ? 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 ? ③ 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪 腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN）：營(yíng)養(yǎng)液配制方法 ? 2. 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml ? 是 PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。 ? 2 ) 特殊型：按不同疾病配方而成 ? ① 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘? ? ② 腎?。褐苿┲饕?8種 EAA，含少量 NEAA ? ③ 危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰 谷氨酰胺、丙氨酰 谷氨酰胺 )。 ? 3 混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng) ? 素均勻，減少副反應(yīng) 。 TPN 6周后 100%的病人出現(xiàn)膽泥 . ? 其原因是由于缺乏必需脂肪酸 ， 某些氨基酸 ，維生素等 ， 以及熱氮比例失調(diào) ， 過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量 ， 而招致肝的脂肪變性 . 處理的方法是減少葡萄糖的用量 ， 降低熱氮比 ， 增加脂肪供熱 . TPN治療中的并發(fā)癥 ? 腸道屏障受損 : ? 腸道是一個(gè)大的免疫器官 ， 60%的淋巴細(xì)胞存在腸道 。 ?對(duì)于 TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治 ,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法 ,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食 ,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量 。 ? 4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每 12周 1次。常用輸液泵控制速度； ? 3 適當(dāng)加溫 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù) ? 喂養(yǎng)置管的監(jiān)護(hù)： ? 位置：通過(guò)目測(cè)或影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管位置是否移位。新發(fā)生的腹瀉必須進(jìn)行評(píng)估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。 ? 。 ④ 腹瀉 。 ② 胃 、 食管返流及誤吸 。 ?每日監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和腎功能，每 46小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測(cè)肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果殘留量過(guò)多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時(shí)或降低與速率。 ? 5 導(dǎo)管的監(jiān)護(hù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （ enteral nutrition， EN） 經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施 ?凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： ? 符合生理； ? 有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能； ? 食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素 (谷氨酰胺 )，可直接被粘膜利用； ? 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥； （一） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類 ?要素飲食 （ elemental diet） 是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素 ， 可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 ?勻漿飲食 是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食 ， 適用于腸道功能正常的病人 ，有自制勻漿膳 、 商品勻漿膳 (安素 、 能全力 ) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類 ? 混合奶 :是由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食 ,有普通混合奶 、 高熱能高蛋白混合奶 ? 組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ：以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ? 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ：為特殊病人制備的營(yíng)養(yǎng)液 （二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的制備 ?要素制劑的配制 ?勻漿膳的配制 ?要求： 防止污染； 配制 24小時(shí)的量， 0~4℃冷藏， 24小時(shí)未用完要廢棄 （三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù) 主要參數(shù) （ 1） 熱量密度 （ 2） 蛋白質(zhì)含量 （ 3） 蛋白質(zhì)來(lái)源 （ 4） 投給途徑 2. 次要參數(shù) （ 1） 滲透壓 （ 2） 脂肪含量 （ 3） 脂肪來(lái)源 （ 4） 膳食纖維含量 （ 5） 糖類含量（特別是乳糖含量） （ 6） 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量 （
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1