【正文】 疑黃體功能不足時(shí)應(yīng)于月經(jīng)前或月經(jīng)來(lái)潮 6小時(shí)內(nèi)刮宮。 2） 哺乳期、絕經(jīng)后及子宮患有惡性腫瘤者，均應(yīng)查清子宮位置并仔細(xì)操作，以防子宮穿孔。 （ 2）陰道檢查了解子宮、附件情況，注意陰道后穹窿是否膨隆。若積液量較少時(shí)，過(guò)深的針頭可超過(guò)液平面，抽不出液體而延誤診斷。 根據(jù)宮腔深度選擇 IUD型號(hào)。特殊情況隨時(shí)就診。 （ 5）取器困難者可在 B型超聲下進(jìn)行操作，必要時(shí)在宮腔鏡下取出。 （ 2）做雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。 （ 7）用小號(hào)刮匙輕輕搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查宮腔是否吸凈。避免反復(fù)吸刮以防子宮內(nèi)膜損傷。其術(shù)后注意事項(xiàng)與負(fù)壓吸引術(shù)相同。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無(wú)產(chǎn)后出血史，了解出生時(shí)新生兒情況。 1. 腹部檢查 ：孕婦排尿后仰臥于檢查臺(tái)上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。然后以兩手指腹相對(duì)交替輕推， 判斷 在 宮底部的胎兒部分 ，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則 。 2） 作自我介紹。測(cè)量?jī)慎尼胀饩?最寬的距離，正常值為 25～ 28cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和 15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。 （ 2） 骨盆內(nèi)測(cè)量 （ internal pelvimetry）：測(cè)量時(shí)孕婦取仰臥截石位。 ③ 坐骨切跡（ incisura ischiadica）寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。 （ 3）順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上 1/會(huì)陰及臟門(mén)周?chē)?，然后用溫開(kāi)水沖掉肥皂水。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久過(guò)緊引起會(huì)陰水腫。 （ 2）掌握接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦屏氣必須與接產(chǎn)者配合。 （ 3）消毒時(shí)藥液不可接觸新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。）剪開(kāi)會(huì)陰，長(zhǎng)４～ 5cm。 （ 3）為避免撕裂肛門(mén)括約肌，技術(shù)不熟練者禁用會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。 （ 6） 牽引：牽引前再明確胎頭位置 , 矢狀縫必須與出口前后徑一致，待宮縮時(shí)方能按分娩機(jī)轉(zhuǎn)，同產(chǎn)道軸一致緩慢持續(xù)進(jìn)行牽引。 （ 2） 掌握好胎頭位置，胎頭先露部骨質(zhì)部必須在Ｓ＋３以下，即胎頭 雙頂徑必須在坐骨棘平面以下。 1. 手術(shù)步驟順序嚴(yán)格： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。 （ 6）牽拉、 陣縮時(shí)按分娩機(jī)轉(zhuǎn) ， 依前臂的力量 ， 沿產(chǎn)道 軸方向進(jìn)行緩慢牽拉。 （ 2）胎先露骨質(zhì)部低于 Ｓ＋３ 以下，低位產(chǎn)鉗對(duì)母兒損傷小。方法： 孕婦取半臥位，一個(gè)探頭放在胎心音區(qū)，另一個(gè)宮縮壓力探頭放在宮底下3指處，連續(xù)監(jiān)護(hù) 20分鐘胎心率。 iv） 可疑的過(guò)度剌激 ： 宮縮頻率 1 次 /2分鐘 ， 或每次宮縮持續(xù)時(shí)間 90秒 ， 且每次宮縮胎心均減速。下降動(dòng)作貫穿于分娩全過(guò)程，與其他動(dòng)作相伴隨。時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前 （右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn) 45176。 必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進(jìn)行的，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 45176。枕先露時(shí) ，胎頭枕部到達(dá)骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn) 45176。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。 ii）陽(yáng)性：超過(guò) 50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于 10分鐘 3次。 預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力： （一） 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) （ nonstress test, NST）：是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷剌激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒 儲(chǔ)備能力。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)一定查清宮口必須完全擴(kuò)張。若不能扣合 ， 必須取出產(chǎn)鉗 ， 重新放置。術(shù)前必須查清胎方位，避免吸引頭滑脫。胎兒頭部產(chǎn)瘤 1天～２天后自行消除。 （ 4） 注意避免直接吸附于前囪部位，以致胎兒顱內(nèi)損傷，如放置偏斜，常致?tīng)恳　? 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）接產(chǎn)者接產(chǎn)前必須正確判斷產(chǎn)婦的會(huì)陰情況是否有會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊、缺乏彈性及恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大等情況。（會(huì)陰高度膨隆為 60176。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌消毒。雙肩娩出后， 保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。 （ 2）方法是：在會(huì)陰部鋪蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部。 四 、 正常分娩助產(chǎn) （一） 外陰消毒 15 1. 操作步驟： （ 1）接產(chǎn)準(zhǔn)備 當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張 4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送至分娩室，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。檢查方法為一手示、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。 ② 掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外緣最寬部位、第五腰椎棘突下、恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、米氏菱形窩解剖位置。 ⑤ 出口后矢狀徑（ posterior sagittal diameter of outlet）：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩?的距離，正常值為 23～ 26cm。 第四步 手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口 向 下深壓，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，并確定胎先露部入盆 程度。 在作前 3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，作第 4步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。 二 、 產(chǎn)科 體格 檢查 （一）全身檢查 1. 觀察孕婦發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)； 2. 注意步態(tài)及 身高 ，身材矮?。?145cm）常伴有骨盆狹窄； 3. 注意心臟有無(wú)病變， 必要時(shí)應(yīng)在妊娠 20周以后行胸部 X線檢查； 4. 注意脊柱及下肢有無(wú)畸形； 5. 檢查乳房發(fā)育情況、乳頭大小及有無(wú)乳頭凹陷； 6. 測(cè)量血壓，正常血壓不應(yīng)超過(guò) 140/90mmHg；注意有無(wú)水腫，妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫，經(jīng)休息后能消退，不屬于異常； 7. 測(cè)量體重，于妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過(guò) 500g，超過(guò)者多有水腫或隱性水腫。若孕婦記不清 末次月經(jīng)日期 或 哺乳期 尚未轉(zhuǎn)經(jīng)而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)宮底高度 、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和 B型超聲測(cè)得胎兒雙頂徑值推算出預(yù)產(chǎn)期。由于此時(shí)胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮 穿孔等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢查。 （ 6）按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓，一般控制在 400~500mmHg，按順時(shí)針?lè)较蛭鼘m腔 1~2周 。 （ 4）取出 IUD后應(yīng)落實(shí)其他避孕措施。用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將 IUD 取出。術(shù)后第一年 12 月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪 1 次直至停用。 （ 2）外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾。 10 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）穿刺方向 應(yīng)是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過(guò)分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。 （ 6）術(shù)者操作時(shí)惟恐 不徹底反復(fù)刮宮，易傷及子宮內(nèi)膜基底層，造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)，應(yīng)注意避免。 1） 有些疾病可能導(dǎo)致大出血 。 （ 2）功能失調(diào)性子宮出血 1） 疑子宮內(nèi)膜增生者應(yīng)于經(jīng)前 12天或月經(jīng)來(lái)潮 24小時(shí)內(nèi)刮宮。 2. 注意事項(xiàng)同分段診刮。 （ 2）外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾。 2） 宮頸有明顯病灶，可直接在癌灶取材。 （ 3）采取標(biāo)本前 24小時(shí)內(nèi)禁止性生活、陰道檢查、灌洗及陰道用藥。行巴氏 5級(jí)分類法診斷（目前應(yīng)用減少）。 5． 細(xì)菌性陰道?。? （ 1）胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性：取陰道分泌物少許放在玻片上，加入 10%氫氧化鉀溶液8 12滴，產(chǎn)生腥臭氣味。也可采用培養(yǎng)法。即用無(wú)菌棉拭子取典型的陰道分泌物，放入無(wú)菌試管中。 （十）術(shù)后檢創(chuàng)：切口消毒換藥（同外科）。即術(shù)前即刻備皮的傷口感染率明顯低于術(shù)前 24小時(shí)備皮。 （ 2）嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作。必要時(shí)清潔外陰 (按會(huì)陰沖洗法進(jìn)行 )。 宮體 位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。方法：一手示指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指外，其余檢查步驟與雙合診時(shí)相同，是對(duì)雙合診檢查不足的重要彌補(bǔ)。宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹窿頂部可觸及子宮體時(shí)，子宮為后屈。 ② 檢查宮頸：暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)出血、柱狀上皮異位、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物、宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。查看尿道口周?chē)衬ど珴杉坝袩o(wú)贅生物。 （ 7）男醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查時(shí)，應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必 要的誤會(huì)。臀部置于臺(tái)緣 ，頭部略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。 5. 若合并妊娠，應(yīng)檢查腹圍、子宮底高度、胎位、胎心及胎兒大小等。 （一）全身檢查 常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，必要時(shí)測(cè)量體重和身高。 用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入家族史的問(wèn)診。 （ 6） 絕經(jīng)患者應(yīng)詢問(wèn)絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)再次月經(jīng)流血，陰道分泌物增多或其他不適。 （ 4） 應(yīng)記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目。 4. 既往史： 是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括： （ 1） 既往的健康情況、疾病史、傳染病史。原則上包括以下幾方面： （ 1） 起病時(shí)間和情況。 （二） 問(wèn)診內(nèi)容 1. 引言： （ 1） 詢問(wèn)者作自我介紹（姓名） （ 2） 說(shuō)明自己的身份和任務(wù)，如：我是 3年級(jí)的醫(yī)學(xué)生， 今天來(lái)了解你的病史。 （ 2） 謙虛禮貌、尊重病人、獲得病人的信任。 2. 交流的技巧包括： （ 1） 詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、月經(jīng)史、婚育史和家族史等。 1）按項(xiàng)目的問(wèn)診順序、系統(tǒng)地詢問(wèn)一系列問(wèn)診內(nèi)容。 2）其他方面：陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)概況性小結(jié)。 3. 醫(yī)生的態(tài)度、融洽的醫(yī)患關(guān)系 （ 1） 衣冠整潔、舉止端莊、發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。 （ 3） 對(duì)未婚患者有的需行直腸 ——腹部診和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，明確病情后再補(bǔ)充詢問(wèn)與性生活有關(guān)的問(wèn)題。應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 （ 8） 歸納、小結(jié)、再度核實(shí)，用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入既往史的問(wèn)診。 （ 3） 應(yīng)避免重復(fù)（現(xiàn)病史或既往史中已提到的項(xiàng)目）。 （ 5） 詢問(wèn)并記錄末次月經(jīng)（ LMP），還應(yīng)問(wèn)準(zhǔn)前次月經(jīng)（ PMP）。 8. 個(gè)人史：生活和居住情況，出生地曾居住地區(qū)，有無(wú)煙酒嗜好。盆腔檢查為婦科檢查所特有，又稱為婦科檢查。必要時(shí)聽(tīng)診了解腸鳴音情況。 （ 4） 患者取膀胱截石位。 確有檢查必