【正文】 官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主 要方法。 ，可能影響手術(shù)效果。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾 病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚 至死亡。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥 、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者 。 。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 包莖患者、包皮過(guò)長(zhǎng)反復(fù)感染或影響性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。 ： 1) 術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并 可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥； 2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等； 3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式； 4) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血； 5) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命； 6) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等； 7) 手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合； 8) 手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療； 9) 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排 尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等； 10) 根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房； 11) 術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物； 12) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 恥骨上前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應(yīng)用于前列腺體積較大的患者。 患者知情選 擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。腎盂輸尿管癌的整體的 5年疾病特異性生存率是 75%。 ，可能影響手術(shù)效果。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 1腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下進(jìn)行 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血 并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）； 5) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口； 6) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）； 7) 術(shù)中髂血管損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)）； 8) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)； 9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 10) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命 , 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命； 11) 術(shù)后深靜脈血栓形成， 致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命； 12) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等； 13) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺(jué)異常，腹股溝疝； 14) 術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙； 15) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）； 5) 術(shù)中周 圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）； 6) 術(shù)中改變術(shù)式（行開(kāi)放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切除）； 7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）； 8) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等 ； 9) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)； 10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 11) 器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命， 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命； 12) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 13) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 14) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等； 15) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化； 16) 腎功能不全，血液透析治療； 17) 術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 18) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高； 19) 19）術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā)。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī) 院 腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在 麻醉下進(jìn)行腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)。 ，可能影響手術(shù)效果。長(zhǎng)期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)生。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 ，可能影響手術(shù)效果。患包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖后因長(zhǎng)期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長(zhǎng)期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 手術(shù)修補(bǔ)是主要的方法。 ? 我并未得到手術(shù) 百分之百成功的許諾 。 ： 1) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）； 4) 術(shù)中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造瘺）； 5) 術(shù)中陰莖血管損傷、出血； 6) 術(shù)中情況改變術(shù)式（不能切除，或擴(kuò)大切除范圍等），改行開(kāi)放原位膀胱術(shù)，或回腸代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)； 7) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥 ,心肺功能不 全 ,氣血栓等； 8) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)； 9) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），術(shù)后電解質(zhì)紊亂； 11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞； 12) 新膀胱尿道吻合口瘺，狹窄；輸尿管 回腸吻合口瘺、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、梗阻；回腸 回腸吻合口瘺、狹窄； 13) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 14) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等 導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合； 15) 術(shù)后切口疝，造口周圍疝，術(shù)后尿漏，腸瘺，尿外滲 ,腎功能不全； 16) 術(shù)后排尿困難，尿頻，尿失禁。 外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ： 1) 心腦血管意外、猝死； 2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除； 4) 術(shù)中周圍臟器損傷（腸道）； 5) 術(shù)中情況改變術(shù)式（膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造瘺術(shù)等）； 6) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)； 7) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多 器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部）； 9) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞； 10) 輸尿管 皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿瘺，腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，腎功能不全； 11) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 12) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合； 13) 術(shù)后切口疝，造口周圍疝； 14) 術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂； 15) 刺激性皮炎、瘺管形成； 16) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不符； 17) 惡性腫瘤預(yù)后 差，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移； 18) 一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高； 19) 術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱鏡檢術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 膀胱鏡檢術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有膀胱占位，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 ，可能影響手術(shù)效果。 如果不 及時(shí) 治療，將 導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。 ? 我并未得到治療 百分之百成功的許諾 。 ： 1) 治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血