【導(dǎo)讀】醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行腎穿活檢術(shù)。工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。因此腎活檢術(shù)對(duì)腎臟病的臨。床工作具有不可替代的重要作用。根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制訂治療方案；判斷治療方案的效果，為治療計(jì)劃的繼續(xù)實(shí)施或修正提供依據(jù)。解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。敏性休克，甚至危及生命。但并發(fā)癥仍不可能完全避免。3)腎動(dòng)靜脈瘺形成，可能會(huì)出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重出血、頑固性高血壓及腎功能衰竭；4)損傷周圍臟器、血管；或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經(jīng)癥狀等；消化道副反應(yīng)及血脂異常等；能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。

　　

【正文】 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解 剖學(xué)上的前列腺增大，下尿路癥狀為主的臨床表現(xiàn)以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。 如果不 及時(shí) 治療， 將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。 恥骨上前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應(yīng)用于前列腺體積較大的患者。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下恥骨上前列腺切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如 果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥； 2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，輸尿管口，腸管，血管，神經(jīng)等； 3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式； 4) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血； 5) 重要器官儲(chǔ)備 功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，心腦血管意外并危及生命； 6) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等； 7) 手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合； 8) 術(shù)后病理惡性可能，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展需進(jìn)一步治療 9) 逆行射精，性功能受影響； 術(shù)后尿道狹窄；尿失禁；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；尿外滲；復(fù)發(fā)； 10) 排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無(wú)力等），需長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺管等； 11) 術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下 尿路刺激癥狀（膀胱過(guò)度活動(dòng)癥）； 12) 根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房； 13) 術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物； 14) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選 擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ? 我并未得到手術(shù) 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果 患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī) 院 腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在 麻醉下進(jìn)行腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)。 腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮腫瘤，發(fā)病率正在逐漸增加。腎盂輸尿管癌的整體的 5年疾病特異性生存率是 75%。此腫瘤對(duì)放療化療均不敏感，因此手術(shù)治療為主要的治療方法。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有 在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）； 5) 術(shù)中周 圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）； 6) 術(shù)中改變術(shù)式（行開放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切除）； 7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）； 8) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等 ； 9) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)； 10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 11) 器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命， 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命； 12) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 13) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 14) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等； 15) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化； 16) 腎功能不全，血液透析治療； 17) 術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 18) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高； 19) 19）術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā)。 、心臟病、糖尿病、 肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 ? 我理 解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ? 我并未得到手術(shù) 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方 式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 1腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下進(jìn)行 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 前列腺癌在歐美是男性 最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤， 也是男性 癌死亡的主要原因之 在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來(lái)前列腺癌 發(fā)病率 明顯 增長(zhǎng) 已成為泌尿科常見的惡性腫瘤根據(jù)腫瘤的臨床分期不同，前列腺癌可采用根治性手術(shù)、放療、激素治療等治療方法。對(duì)于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 ： 醫(yī)生告知我如下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血 并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）； 5) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口； 6) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）； 7) 術(shù)中髂血管損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)）； 8) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)； 9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 10) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命 , 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命； 11) 術(shù)后深靜脈血栓形成， 致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命； 12) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等； 13) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝； 14) 術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙； 15) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同。 16) 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可