【正文】 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。 膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解 根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗(yàn)，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。 ? 我并未得到手術(shù) 百分之百成功的許諾 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 手 術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下膀胱鏡檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者 將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 、心臟 病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。 ? 我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 ? 我并未得到治療 百分之百成功的許諾 。 8) 腫瘤擴(kuò)散。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 、糖尿病、肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免 疫功能受損、腫瘤性疾病等情況時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，甚至?xí)＜吧?，必要時(shí)可能不得不中斷治療。 ? 我并未得到手術(shù) 百分之百成功的許諾 。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 鏡下血尿或肉眼血尿； 2) 腎周血腫； 3) 腎動(dòng)靜脈瘺形成，可能會(huì)出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重出血、頑固性高血壓及腎功能衰竭； 4) 損傷周圍臟器、血管； 5) 繼發(fā)感染； 6) 疼痛、嘔吐； 7) 穿刺失?。? 8) 術(shù)后需要臥床 24 小時(shí)或更長時(shí)間，在個(gè)別高危患者中可能會(huì)并發(fā)深靜脈血栓形成。 經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在超聲引導(dǎo)下或定位后以穿刺針經(jīng)皮取得活體腎臟組織的一種檢查方法，通過腎活檢術(shù)獲取的腎組織將進(jìn)行光鏡、電鏡及免疫病理檢查，為明確臨床工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。 解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手 術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療中的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ? 我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士 共同進(jìn)行。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。 5) 出現(xiàn)對(duì)透析器的過敏反應(yīng)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 膀胱癌 是 我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。 。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。 ，可能影響手術(shù)效果。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書 北京大 學(xué)人民醫(yī)院 膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。對(duì)于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切，尿路改道術(shù)，而輸尿管皮膚造口術(shù)適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取 積極應(yīng)對(duì)措施。 膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血 挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經(jīng)，尿道，輸尿管，附件等）； 5) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式，修補(bǔ)不成功等； 6) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）； 7) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)； 8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 9) 術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命； 10) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 11) 術(shù)后粘連性腸梗阻 ,腹內(nèi)疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 12) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開 、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，切口疝； 13) 術(shù)后再次發(fā)生膀胱陰道瘺，肛瘺（傷口），痔瘺口擴(kuò)大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現(xiàn)尿道瘺、陰道瘺、尿道陰道瘺，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等； 14) 一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用； 15) 術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后 。 ： 1) 心腦血管意外 (心梗 ,腦梗 ,重要器官栓塞 )； 2) 出血； 3) 損傷周圍臟器 (大血管、前列腺、腸管等 )； 4) 膀胱穿刺造瘺不成功，需進(jìn)一步處理，切開造瘺可能； 5) 造瘺管脫出； 6) 造瘺后出血； 7) 術(shù)后心腦血管意外 (心梗 ,腦梗 ,重要器官栓塞 )； 8) 感染； 9) 造瘺管堵塞，脫出。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 。 ? 我理解我 的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常規(guī)泌尿系 B 超及 X 線檢查通?？擅鞔_診斷。 ，可能影響手術(shù)效果。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。對(duì)于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可。 。 ? 我理 解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ： 1) 術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥； 2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，輸尿管口，腸管，血管，神經(jīng)等； 3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式； 4) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血； 5) 重要器官儲(chǔ)備 功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，心腦血管意外并危及生命； 6) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等； 7) 手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合； 8) 術(shù)后病理惡性可能，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展需進(jìn)一步治療 9) 逆行射精，性功能受影響； 術(shù)后尿道狹窄；尿失禁；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；尿外滲；復(fù)發(fā)； 10) 排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造瘺管等； 11) 術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下 尿路刺激癥狀（膀胱過度活動(dòng)癥）； 12) 根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房； 13) 術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物； 14) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分