【文章內容簡介】 膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書 北京大 學人民醫(yī)院 膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在全身麻醉下進行膀胱全切輸尿管皮膚造口術。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質的工種、吸煙、體內色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。 外科手術治療為治療膀胱癌的主 要方法。具體手術范圍和方法應根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。對于浸潤性尿路上皮癌，應行根治性膀胱全切，尿路改道術，而輸尿管皮膚造口術適用于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術者。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下膀胱全切輸尿管皮膚造口術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有 特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 心腦血管意外、猝死； 2) 術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除； 4) 術中周圍臟器損傷（腸道）； 5) 術中情況改變術式（膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造瘺術等）； 6) 術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術； 7) 老年病人，器官儲備功能下降，術后發(fā)生多 器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、 DIC 等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 8) 術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部）； 9) 術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞； 10) 輸尿管 皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿瘺，腎盂輸尿管擴張積水，腎功能不全； 11) 術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 12) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合； 13) 術后切口疝，造口周圍疝； 14) 術后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂； 15) 刺激性皮炎、瘺管形成； 16) 術后病理與術前診斷不符； 17) 惡性腫瘤預后 差，復發(fā)或轉移； 18) 一次性手術器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高； 19) 術后病情需要回監(jiān)護病房，費用高。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授 權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱全切原位膀胱術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 膀胱全切原位膀胱術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾 病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，在全身麻醉下進行膀胱全切原位膀胱術。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質的工種、吸煙、體內色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。 外科手術治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術范圍和方法應根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰 近器官等情況綜合分析確定。對于浸潤性尿路上皮癌，應行根治性膀胱全切。原位新膀胱術由于患者術后生活質量高，目前是尿流改道的首選術式。此術式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導尿排空尿液。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）； 4) 術中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結腸造瘺）； 5) 術中陰莖血管損傷、出血； 6) 術中情況改變術式（不能切除，或擴大切除范圍等），改行開放原位膀胱術，或回腸代膀胱術，輸尿管皮膚造口術； 7) 氣腹相關并發(fā)癥 ,心肺功能不 全 ,氣血栓等； 8) 術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術； 9) 老年病人，器官儲備功能下降，術后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、 DIC 等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 10) 術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），術后電解質紊亂； 11) 術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞； 12) 新膀胱尿道吻合口瘺，狹窄；輸尿管 回腸吻合口瘺、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、梗阻；回腸 回腸吻合口瘺、狹窄； 13) 術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 14) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等 導致愈合延遲，甚至不愈合； 15) 術后切口疝，造口周圍疝，術后尿漏，腸瘺，尿外滲 ,腎功能不全； 16) 術后排尿困難，尿頻，尿失禁。術后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂，刺激性皮炎、瘺管形成等，術后性功能喪失； 17) 術后病理與術前診斷不同； 18) 惡性腫瘤預后差，術后復發(fā)、轉移； 19) 一次性手術器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高； 20) 術后病情需要回監(jiān)護病房，費用高。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚 至死亡。 ，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取 積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱陰道瘺手術知情同意書 北京 大學人民醫(yī)院 膀胱陰道瘺手術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘺，需要在 麻醉下進行 膀胱陰道瘺修補術。 膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。常見的原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術以及梗阻性分娩造成。 膀胱陰道瘺患者有相應的手術創(chuàng)傷病史， 表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。 通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口。 手術修補是主要的方法。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下膀胱陰道瘺手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血 挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 術中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經(jīng)，尿道，輸尿管，附件等）； 5) 根據(jù)術中情況改變術式，修補不成功等； 6) 術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）； 7) 術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術； 8) 術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂； 9) 術后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、 DIC 等嚴重并發(fā)癥，危及生命； 10) 術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 11) 術后粘連性腸梗阻 ,腹內疝形成 ,腸絞窄 ,壞死等； 12) 術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開 、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合，切口疝； 13) 術后再次發(fā)生膀胱陰道瘺，肛瘺（傷口），痔瘺口擴大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現(xiàn)尿道瘺、陰道瘺、尿道陰道瘺，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等； 14) 一次性手術器械、自費藥品的使用； 15) 術后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解 根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇