大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度(存儲版)
【正文】 應當有會診意見 、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱 、 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名?；颊咧橥鈺?，應貫穿于在醫(yī)療全過程，廣義上除了手術 、 麻醉同意書外，還涉及諸如手術方式 、 術中術式變更 、 治療次數(shù) 、效果的評估 、 特殊植入性耗材的選擇等。 7 死亡病例討論記錄是指在患 者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論 、 分析的記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當 復誦一遍。內容 包括患者姓名 、 科室 、 床號 、 入院日期 、 住院病歷號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 采取中醫(yī)護理措施 應當體現(xiàn)辨證施護。 （七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印 、 復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū) 指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱 、 復印 、 復制的程序審批）。 （五） 醫(yī)務科、病案室受理復印或者復制病歷資料申請后 ,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 。 （三）公安 、 司法機關因辦理案件，需要查閱 、 復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安 、 司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 （五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。內容包括患者姓名 、 科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄時間、出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 哹吸、 血壓等病情觀察 、 護理措施和效果 、 護士簽名等。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、 檢查結果 、 報告日期 、報告人員簽名或印章等。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。內容包括入院日期 、 死亡日期 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過（重點記錄病情演變 、 搶救經(jīng)過） 、 死亡原因 、 死亡診斷等。 手 術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內容包括 申請 會診記錄和會診意見記錄。 轉科記錄 是 內容包括入院日期、轉出或 轉入日期， 患者姓名、性別、年齡、主 訴 、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術職務 、 對病情的分析和診療 意見等。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內入 出 院記錄、 24 小時 內 入院死亡記錄。 （ 1）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征 和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。中醫(yī)治療應當遵循辨證施治的原則。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 、體征 、 疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與 癥 候診斷。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 3 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實
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