【正文】 （ 15）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師 在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備 情況 、 手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、 參加討論者的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務 、 討論日期 、 記錄者的簽名等。記錄搶救時間應當具體到分鐘 。 （ 6）轉(zhuǎn)科 記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 4 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內(nèi)完成。 （ 2）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄。 （三）住院病歷的書寫要求及內(nèi)容： 住院病 歷內(nèi)容包括住院病案首頁 、 住院 志 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗單（檢驗報告） 、 醫(yī)學影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術(shù)同意書、 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù) 護理記錄 單、病理資料、護理記錄、出院記錄 (死亡記錄 )、病程 記錄（ 含 搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄 、死亡病例討論記錄等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當 包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住 址、藥物過敏史等項目。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。 （ 2） 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間 、 科別、主訴、病史、必要的體 格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 （ 1）入院記錄 、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； （ 2） 24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24 小時 內(nèi) 完成； （ 3） 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務 任職資格醫(yī)師查房的記錄應于患者入院 72 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 （ 7） 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)生每月所作病情及診療情況的總結(jié)。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況 、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 (13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般 情況、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在手術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風險 、 患者簽名 、 醫(yī)師簽名等。記錄 死亡時間應當具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 1 體溫單為表格式，以護士填寫為主。記錄時間應當具體到分鐘。 （六）患者住院期間，其住院病歷由所在 病區(qū) 負責 集中 、 統(tǒng)一保管。 （四）病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料 包括：住院病歷中的住院志（即 11 入院記錄） 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗單（檢驗報告） 、 醫(yī)學影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術(shù)同意書 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理報告、護理記錄、出院記錄，患者 及家屬或委托代理人，可根據(jù)自己的需要在上述可復印的資料中選擇部分項目復印