【正文】 由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)要求。（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)金。5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。（三）終末質(zhì)量控制醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，并下設(shè)辦公室。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。（六）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷病歷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改。評(píng)選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機(jī)抽選百分之二為評(píng)選病歷，評(píng)選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會(huì)認(rèn)可（附：優(yōu)秀病歷評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎(jiǎng)勵(lì)。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。