【正文】 缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會認可（附：優(yōu)秀病歷評選標準），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎勵。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關(guān)要求。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責。（三）終末質(zhì)量控制醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人。（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責任人取消當月質(zhì)控獎金。（二）電子病歷應符合衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)要求。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評分標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字?！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。（七）進修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結(jié)束時不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。（三）質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)控科負責全院出院病歷質(zhì)量考核工作。病歷質(zhì)量管理委員會2015年5月11日 附：評選優(yōu)秀病歷標準一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟獎勵?？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，績效考核不計入工作量。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。主要職責：1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，24名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，予以表彰。4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。主要職責：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：運行病歷、終末病歷。3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?！安“?