大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度(完整版)
【正文】 寫基本要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確 、及時(shí)、完整 。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、 診療計(jì)劃等。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 （ 5）交 （ 接 ） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn) 要 總結(jié) 的 記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 8）搶救 記錄是指 患者病情危重， 采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式 、 注意事項(xiàng)等。 6 (14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械 、 敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即 時(shí)完成。內(nèi)容包括特殊檢查 、 特殊治療項(xiàng)目名稱 、 目 的 、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽名 、醫(yī)師簽名 等。 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 （二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 10 病歷查閱 、 復(fù)印 、 復(fù)制管理 制度 （一）醫(yī)務(wù)科 、 病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)： 患者本人或其代理人 ； 死亡患者近親屬或其代理人； 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印章（未加蓋醫(yī)院證明印章的復(fù)印、復(fù)制病歷，則視為無效，醫(yī)院不承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任）。 （ 八 ） 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄 、 疑難病例討論記錄 、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 、 會(huì)診意見 、 病程記錄等。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求 申請(qǐng)人按照 下列 要求提供有關(guān)完整 、 真實(shí)的證明材料： 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； 申請(qǐng)人 為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明 、 申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明 、 申請(qǐng)人是 死亡患者近親屬的法定證明材料； 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者 與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者 本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡 的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 （四）因 科研 、 教學(xué)需要查閱病歷 的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括 醫(yī)囑時(shí)間 、 臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時(shí)間 、 執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1