【正文】 名。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)病情 穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。交（接） 5 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般 項(xiàng)目（患者姓名 、 性別 、 科別 、病房 、 床位號(hào) 、 住院病歷號(hào) 、 或病案號(hào) ）、 手術(shù)日期 、 術(shù)前診斷 、 術(shù)中診斷 、 手術(shù)名稱 、手術(shù)者 及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中出現(xiàn) 的情況及處理等。內(nèi)容包括討論日期 、主持人及參加人員姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 討論意見等。 1 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 （八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)， 而 誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或者病案 室 保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還， 不得復(fù)印 、 不得帶走 、 不得泄漏患者隱私。 1輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng) 檢驗(yàn) 檢查結(jié)果的記錄。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過 的 記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 12）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 于 患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí) 內(nèi) 完成。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀 、體征 、 疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證施治的原則。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入 出 院記錄、 24 小時(shí) 內(nèi) 入院死亡記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療 意見等。內(nèi)容包括 申請(qǐng) 會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 手 術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄時(shí)間、出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 哹吸、 血壓等病情觀察 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。 （三）公安 、 司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱 、 復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安 、 司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 （五） 醫(yī)務(wù)科、病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后 ,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 采取中醫(yī)護(hù)理措施 應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。患者知情同意書，應(yīng)貫穿于在醫(yī)療全過程，廣義上除了手術(shù) 、 麻醉同意書外，還涉及諸如手術(shù)方式 、 術(shù)中術(shù)式變更 、 治療次數(shù) 、效果的評(píng)估 、 特殊植入性耗材的選擇等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見 、 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 、 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等 。 （ 4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職 資格的醫(yī)師主持 ， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切 病例討論的記錄 。 新入院病員必須 書 寫一份完整 入院記錄 ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位 或住所 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 、 個(gè)人史 、 婚育史、 女病人月經(jīng)史、生育史、 家族史、 體格檢查、?？铺厥馇闆r、 輔助檢查 、初步診斷等，由醫(yī)