大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)管理使用制度-文庫(kù)吧
2025-01-10 23:27 本頁(yè)面
【正文】 3 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入 出 院記錄、 24 小時(shí) 內(nèi) 入院死亡記錄。 （ 1）入院記錄 、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； （ 2） 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí) 內(nèi) 完成； （ 3） 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 新入院病員必須 書(shū) 寫(xiě)一份完整 入院記錄 ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位 或住所 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 、 個(gè)人史 、 婚育史、 女病人月經(jīng)史、生育史、 家族史、 體格檢查、專(zhuān)科特殊情況、 輔助檢查 、初步診斷等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （ 1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、 診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷 依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 （ 2）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情 穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 （ 3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查 房 時(shí)對(duì)患者病情 、 證 候 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 4 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名 、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、 診斷依據(jù)與鑒別 診斷 的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療 意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格醫(yī)師查房的記錄應(yīng)于患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 （ 4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職 資格的醫(yī)師主持 ， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切 病例討論的記錄 。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名 、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 討論意見(jiàn)等。 （ 5）交 （ 接 ） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn) 要 總結(jié) 的 記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交 （ 接 ） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 、 交班或接班日期 、 患者姓名、性別 、 年齡 、 主 訴 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （ 6）轉(zhuǎn)科 記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況下除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 于 患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí) 內(nèi) 完成。 轉(zhuǎn)科記錄 是 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或 轉(zhuǎn)入日期， 患者姓名、性別、
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