大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-wenkub
2023-02-10 23:27:44 本頁(yè)面
【正文】 診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與 癥 候診斷。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法 執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 審閱 、 修改并簽名。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀 、體征 、 疾病名稱等可以使用外文。 1 大通鄉(xiāng)衛(wèi)生 院 病歷書寫 、 管理 、 使用 制度 病 歷 書 寫 （一）病歷書寫基本要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確 、及時(shí)、完整 。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證施治的原則?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 （ 1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征 和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入 出 院記錄、 24 小時(shí) 內(nèi) 入院死亡記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、 診療計(jì)劃等。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療 意見(jiàn)等。 （ 5）交 （ 接 ） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn) 要 總結(jié) 的 記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄 是 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或 轉(zhuǎn)入日期， 患者姓名、性別、年齡、主 訴 、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷 、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （ 8）搶救 記錄是指 患者病情危重， 采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括 申請(qǐng) 會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式 、 注意事項(xiàng)等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 6 (14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械 、 敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即 時(shí)完成。 手 術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查 、 特殊治療項(xiàng)目名稱 、 目 的 、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽名 、醫(yī)師簽名 等。內(nèi)容包括入院日期 、 死亡日期 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變 、 搶救經(jīng)過(guò)） 、 死亡原因 、 死亡診斷等。 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、 檢查結(jié)果 、 報(bào)告日期 、報(bào)告人員簽名或印章等。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄時(shí)間、出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 哹吸、 血壓等病情觀察 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。 （二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 （五）建立住院病歷編號(hào)制度，住院病
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