大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-預(yù)覽頁
【正文】 名等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 （ 1）入院記錄 、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； （ 2） 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí) 內(nèi) 完成； （ 3） 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷 依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （ 3）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查 房 時(shí)對患者病情 、 證 候 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格醫(yī)師查房的記錄應(yīng)于患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。交 （ 接 ） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 、 交班或接班日期 、 患者姓名、性別 、 年齡 、 主 訴 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （ 7） 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)生每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時(shí)間及措施 、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況 、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 (11)術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中 可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的記錄。 (13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般 情況、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名 、住院病歷號 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中護(hù)理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對 、 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽名 、 醫(yī)師簽名等。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。記錄 死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 、 停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 頁碼 、 起始日期和時(shí)間 、 長期醫(yī)囑內(nèi)容 、 停止日期和時(shí)間 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時(shí)間、 執(zhí)行護(hù)士簽名。 1 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 床 位號 、 頁碼 、 記錄日期 和時(shí)間 、 病 8 情觀察情況 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。 （六）患者住院期間，其住院病歷由所在 病區(qū) 負(fù)責(zé) 集中 、 統(tǒng)一保管。 （二） 醫(yī)務(wù)科 安排 專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。 （四）病案室可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料 包括：住院病歷中的住院志（即 11 入院記錄） 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術(shù)同意書 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄，患者 及家屬或委托代理人，可根據(jù)自己的需要在上述可復(fù)印的資料中選擇部分項(xiàng)目復(fù)印。 （ 七 ） 醫(yī)務(wù)科復(fù) 印或者復(fù)制病歷資料，可以按照物價(jià)局規(guī)定收取病歷提取復(fù)印費(fèi)
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1