大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-免費(fèi)閱讀
【正文】 （ 七 ） 醫(yī)務(wù)科復(fù) 印或者復(fù)制病歷資料，可以按照物價(jià)局規(guī)定收取病歷提取復(fù)印費(fèi)。 （二） 醫(yī)務(wù)科 安排 專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。 （三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 床 位號 、 頁碼 、 記錄日期 和時(shí)間 、 病 8 情觀察情況 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 頁碼 、 起始日期和時(shí)間 、 長期醫(yī)囑內(nèi)容 、 停止日期和時(shí)間 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時(shí)間、 執(zhí)行護(hù)士簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 、 停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名 、住院病歷號 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中護(hù)理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對 、 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 (11)術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中 可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時(shí)間及措施 、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。交 （ 接 ） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 、 交班或接班日期 、 患者姓名、性別 、 年齡 、 主 訴 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （ 3）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查 房 時(shí)對患者病情 、 證 候 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷 依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 (二 )門 (急 )診病歷書寫要求 : 門 （ 急 ） 診病歷書寫內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名 ，并保持 原記錄清楚 、 可辨。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng) 使用藍(lán)黑墨水 、 碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò) 字上，不得采用刮 、 粘 、 涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者 因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的 ， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬 、 關(guān)系人無法 2 及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 (3)、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 新入院病員必須 書 寫一份完整 入院記錄 ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位 或住所 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 、 個(gè)人史 、 婚育史、 女病人月經(jīng)史、生育史、 家族史、 體格檢查、?？铺厥馇闆r、 輔助檢查 、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽字。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 （ 4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職 資格的醫(yī)師主持 ， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切 病例討論的記錄 。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī) 師 簽名等。會診意見記錄
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