【正文】 凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（三）門診病歷的書寫要求：。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書寫病歷，并給于及時(shí)地處置，對外轉(zhuǎn)病人，要提出轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請求有關(guān)人員協(xié)助。七、搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。醫(yī)療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評制度。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。其他報(bào)告單另用紙粘貼。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。病案管理委員會作為病案質(zhì)量控制的三級質(zhì)控機(jī)構(gòu)。（一）、科內(nèi)病志質(zhì)量一級監(jiān)控考核科主任（副主任或治療組長）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病志質(zhì)量的檢査考核。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（13）、對手術(shù)同意書，特殊檢査或特殊治療同意書要求由手術(shù)者(操作者）或第一助手簽字。（6）、手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。上級醫(yī)師首次査房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與簡便診斷的分析及診療計(jì)劃等。（10）、病志書寫逐級檢査：。三日內(nèi)仍不能確定診斷的，應(yīng)及時(shí)會診、檢査，以盡早明確診斷，同時(shí)病程記錄中加以記載說明。醫(yī)生簽署全名。第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。(6)、門診患者需要住院檢査和治療時(shí)，必須完整書寫就診手冊，同時(shí)填寫住院卡。臨床確定、補(bǔ)充診斷、修訂診斷應(yīng)及時(shí)按規(guī)定填寫于電子病歷紙質(zhì)版本中。住院醫(yī)師書寫的病志須經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（科主任）檢査。上級醫(yī)師日常査房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括査房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（7）、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書寫完成。（14）、輔助檢查報(bào)告單，收到報(bào)告24小時(shí)內(nèi)貼入病歷內(nèi)。（6）病歷封存的處理程序： 患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案?？苾?nèi)實(shí)行逐級檢查制度，主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時(shí)進(jìn)行審査、修正、簽字；由科主任或科主任指定的副主任、治療組組長負(fù)責(zé)對每份病案按《遼寧省病歷書寫規(guī)范（試行）》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項(xiàng)檢査、登記、評定出甲、乙、丙級病案，填寫評分表，同出院病案一起歸檔。醫(yī)院病案管理委員會每年定期或不定期對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評比，同時(shí)負(fù)責(zé)病志書寫規(guī)范的培訓(xùn)和推選優(yōu)秀病志書寫人員并給予獎勵。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。（7）科間會診由邀請科室提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。每周星期三1517時(shí)或每周六上午1012時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評會，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會殘疾人評定機(jī)關(guān)級別評定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。再借時(shí)，須歸還后方可。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。其內(nèi)容包括