【正文】 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 追蹤方法學的操作 ? 追蹤患者、專項管理系統(tǒng)，而非部門 ? 員工參與為主 ? 以開放式問題發(fā)問 ? 了解制度、流程、與實際操作過程 ? 確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度 第九十四頁，共九十七頁。 第九十一頁，共九十七頁。 3．消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。 第八十九頁，共九十七頁。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 第八十七頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 第六章 醫(yī)院管理 ? 6條核心條款 ? 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標準的框架內(nèi)開展診療活動。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù) “以病人為中心 ”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 ? 一、確立護理管理組織體系 ? 二、護理人力資源管理 ? 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 ? 四、護理平安管理 ? 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第八十一頁，共九十七頁。建立角膜樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為 30年。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 ? 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ? 〔一〕醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準登記的與應用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學、法學、倫理學等方面組成倫理委員會的專家履行職責。 ? 〔四〕患者準分子激光屈光手術(shù)前，應當向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風險，術(shù)后本卷須知，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。 【 A】符合 “B”，并 。 、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。（ 10）職能部門會同輸血科 /血庫對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為 100%。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（★） 【 C】 ，記錄及時、規(guī)范。（★ ） 【 C】 ，定期評價與分析用血趨勢。 劑資格管理制度與程序。（ 1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 ，并能正確履職、正確記錄。 【 B】符合 “C”，并 、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預防感染，術(shù)后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。 （馬達）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。（ 3）波前引導的手術(shù)應在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導下進行。 3．把 “非計劃再次手術(shù) ”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 ，患者出院時能做好出院指導。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 12條核心條款 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。對重大不平安事件要有根本原因分析。 〔二〕有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 手衛(wèi)生依從性 ≥95%，洗手合格率 ≥95%，手術(shù)室 100% 第五十五頁，共九十七頁。 〔三〕接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗〕結(jié)果時，接獲者必須標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的姓名與聯(lián)系電話 ，復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。 〔二〕在診療活動中，嚴格執(zhí)行 “查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡 2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3． 9． 1． 1 有主動報告醫(yī) 療安全（不良 ）事件的制度 與工作流程。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 有主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。 〔四〕有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 〔二〕公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。 第四十二頁，共九十七頁。 〔二〕急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。 第三十九頁，共九十七頁。 第三十八頁，共九十七頁。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．實行 “首訴負責制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 【 B】符合 “C”，并 職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 第二章 醫(yī)院效勞 核心條款 3條 、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的急診效勞流程與標準，各科室職責明確。 ? 〔五〕指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 ? 〔四〕開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。 ? 〔五〕開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 ? 〔四〕提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 ? 〔三〕眼科重點專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 第一章 堅持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學標準 ? 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) ? 四、應急管理 ? 五、臨床醫(yī)學教育 ? 六、科研及其成果推廣 第二十一頁，共九十七頁。 ? 在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進效勞管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標準化培訓、推進標準診療和單病種費用控制等工作落實情況。 評審結(jié)果 項 目 類 別 第一章至第六章標準條款 48項核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲 等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙 等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 第十三頁，共九十七頁。 側(cè)重管理方案性和執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性 運用持續(xù)質(zhì)量改進原理和工具，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、精細化，提高決策能力和水平 第七頁，共九十七頁。三級眼科醫(yī)院評審細那么解讀 第一頁，共九十七頁。 準備工作 — 知識準備 (二〕醫(yī)院管理實施科學有效管理方法 ——PDCA 循環(huán) P〔 Plan〕 方案，確定方針和目標，活動方案； D〔 Do〕 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn) D〔 Do〕執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)方案中的內(nèi)容； C〔 Check〕 檢查，總結(jié)執(zhí)行方案的結(jié)果，注意效果，找出問題； A〔 Action〕 行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。 三級眼科醫(yī)院評審標準 202411 ? 本標準共 7章 64節(jié)，設(shè)置 341條標準與監(jiān)測指標。 第十七頁，共九十七頁。 第一章堅持醫(yī)院公益性 考核重點 ： 醫(yī)院各項任務(wù)目標設(shè)計 對政府指令性任務(wù)執(zhí)行力 公益性任務(wù)〔指令性、自發(fā)的〕 公立醫(yī)院改革重點任務(wù)落實 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓 優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程 臨床路徑管理、門診預約效勞 應急管理方案 第二十二頁，共九十七頁。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時反饋，改進。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 2．制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 ? 〔四〕醫(yī)院有承擔本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供 24小時急診診療效勞，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者效勞。 ? 〔五〕按照 ?國家根本藥物臨床應用指南 ?、 ?國家根本藥物處方集 ?及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確保根本藥物獲得優(yōu)先合理使用。 ? 〔六〕在根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)效勞流程。 ? 〔五〕合理進行應急物資和設(shè)備的儲藏。 第三十一頁，共九十七頁。 、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。 【 A】符合 “B”，并 對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。 2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 第二章 醫(yī)院效勞 二、門診流程管理 〔一〕優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。 第二章 醫(yī)院效勞 三、急危重癥綠色通道管理 〔一〕有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實際情況設(shè)置適宜的承擔急診功能的床位。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 第二章 醫(yī)院效勞 六、患者的合法權(quán)益 〔一〕醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序。 〔五〕執(zhí)行 ?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準〔試行〕 ?及 ?關(guān)于 2024年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 ?。 第四十八頁，共九十七頁。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 4．每百張床位年報告 ≥15件。 〔三〕實施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 第五十三頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 第五十八頁，共九十七頁。 第六十頁，共九十七頁。 ，由高級職 稱醫(yī)師負責評價與核準。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【 B】符合 “C”，并 ，并落實。 4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。（ 4）角膜地形圖引導的手術(shù)應在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導下進行。術(shù)前應檢查并校準激光機、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥