【正文】 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 追蹤方法學(xué)的操作 ? 追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門 ? 員工參與為主 ? 以開放式問題發(fā)問 ? 了解制度、流程、與實(shí)際操作過程 ? 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度 第九十四頁，共九十七頁。 第九十一頁，共九十七頁。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 第八十九頁，共九十七頁。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 第八十七頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 第六章 醫(yī)院管理 ? 6條核心條款 ? 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù) “以病人為中心 ”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? 一、確立護(hù)理管理組織體系 ? 二、護(hù)理人力資源管理 ? 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) ? 四、護(hù)理平安管理 ? 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第八十一頁，共九十七頁。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為 30年。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 〔一〕醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會(huì)的專家履行職責(zé)。 ? 〔四〕患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后本卷須知，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。 【 A】符合 “B”，并 。 、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。（ 10）職能部門會(huì)同輸血科 /血庫對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。 2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。（★） 【 C】 ，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★ ） 【 C】 ，定期評價(jià)與分析用血趨勢。 劑資格管理制度與程序。（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 ，并能正確履職、正確記錄。 【 B】符合 “C”，并 、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預(yù)防感染，術(shù)后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。 （馬達(dá)）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。（ 3）波前引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。 3．把 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 ，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 12條核心條款 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。對重大不平安事件要有根本原因分析。 〔二〕有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。 手衛(wèi)生依從性 ≥95%，洗手合格率 ≥95%，手術(shù)室 100% 第五十五頁，共九十七頁。 〔三〕接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的姓名與聯(lián)系電話 ，復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用。 〔二〕在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡 2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3． 9． 1． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 療安全（不良 ）事件的制度 與工作流程。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。 〔四〕有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 〔二〕公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。 第四十二頁，共九十七頁。 〔二〕急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。 第三十九頁，共九十七頁。 第三十八頁，共九十七頁。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 【 B】符合 “C”，并 職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 第二章 醫(yī)院效勞 核心條款 3條 、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，各科室職責(zé)明確。 ? 〔五〕指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 ? 〔四〕開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 ? 〔五〕開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。 ? 〔四〕提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。 ? 〔三〕眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ? 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) ? 四、應(yīng)急管理 ? 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ? 六、科研及其成果推廣 第二十一頁，共九十七頁。 ? 在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)效勞管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。 評審結(jié)果 項(xiàng) 目 類 別 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 48項(xiàng)核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲 等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙 等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 第十三頁，共九十七頁。 側(cè)重管理方案性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性 運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平 第七頁，共九十七頁。三級眼科醫(yī)院評審細(xì)那么解讀 第一頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 知識(shí)準(zhǔn)備 (二〕醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 ——PDCA 循環(huán) P〔 Plan〕 方案，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)方案； D〔 Do〕 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn) D〔 Do〕執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)方案中的內(nèi)容； C〔 Check〕 檢查，總結(jié)執(zhí)行方案的結(jié)果，注意效果，找出問題； A〔 Action〕 行動(dòng)，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。 三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 202411 ? 本標(biāo)準(zhǔn)共 7章 64節(jié)，設(shè)置 341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第十七頁，共九十七頁。 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 考核重點(diǎn) ： 醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì) 對政府指令性任務(wù)執(zhí)行力 公益性任務(wù)〔指令性、自發(fā)的〕 公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí) 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程 臨床路徑管理、門診預(yù)約效勞 應(yīng)急管理方案 第二十二頁，共九十七頁。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 ? 〔四〕醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供 24小時(shí)急診診療效勞，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者效勞。 ? 〔五〕按照 ?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南 ?、 ?國家根本藥物處方集 ?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物獲得優(yōu)先合理使用。 ? 〔六〕在根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)效勞流程。 ? 〔五〕合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)藏。 第三十一頁，共九十七頁。 、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。 【 A】符合 “B”，并 對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。 2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 第二章 醫(yī)院效勞 二、門診流程管理 〔一〕優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。 第二章 醫(yī)院效勞 三、急危重癥綠色通道管理 〔一〕有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)急診功能的床位。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 第二章 醫(yī)院效勞 六、患者的合法權(quán)益 〔一〕醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。建立健全投訴檔案，標(biāo)準(zhǔn)投訴處理程序。 〔五〕執(zhí)行 ?無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕 ?及 ?關(guān)于 2024年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 ?。 第四十八頁，共九十七頁。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并查對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 4．每百張床位年報(bào)告 ≥15件。 〔三〕實(shí)施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 第五十三頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 第五十八頁，共九十七頁。 第六十頁，共九十七頁。 ，由高級職 稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【 B】符合 “C”，并 ，并落實(shí)。 4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（ 4）角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)檢查并校準(zhǔn)激光機(jī)、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥