【正文】 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 ★ 【Ｃ】 （急診 → 醫(yī)技檢查 → 住院→ 手術(shù)）與規(guī)范。 第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。 ? 〔三〕承擔(dān)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。 ? 〔二〕加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。 ? 〔三〕根據(jù) ?傳染病防治法 ?和 ?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 ?等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 ? 〔二〕按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 〔一〕在本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。 1． 3． 1． 1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1． 2． 3． 1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 （★） 【Ｃ】 《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分表達(dá)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。 ? 本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的根底上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款判定 運(yùn)用 PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果 A優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C合格：能有效執(zhí)行 D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的工程 第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。 準(zhǔn)備工作 — 知識(shí)準(zhǔn)備 ? 〔一〕相關(guān)法律法規(guī) 第六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 準(zhǔn)備工作 — 組織準(zhǔn)備 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 評(píng)審理念、效勞價(jià)值觀，人人知曉 評(píng)審責(zé)任部門、宣傳部門 配備有能力人員 賦予明確權(quán)利和責(zé)任 保障信息獲取渠道暢通 確保整合信息快速、有效 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問(wèn)題解決情況 第三頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第八頁(yè)，共九十七頁(yè)。 ? 第七章共 5節(jié) 27條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本〞、“以病人為中心〞，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的開(kāi)展道路。 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 （第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省〔自治區(qū)、直轄市〕眼科領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)明顯。 第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)。 ? 〔二〕承擔(dān)各級(jí)各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與根底相結(jié)合的研究工作，并取得成效。 ?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕 ?，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 第二章 醫(yī)院效勞 2． 6． 1． 1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。 第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 〔二〕公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。 〔二〕加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的 “綠色通道〞及急癥的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。 〔四〕加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 〔三〕對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。 〔四〕對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。 第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。（★） 【Ｃ】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 第三章 患者平安 3． 3． 3． 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 〔五〕使用 “腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡等〕。 〔二〕有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 〔二〕實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 〔二〕主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后〕控制符合衛(wèi)生部 ?準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制 ?的標(biāo)準(zhǔn)。 第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 【 A】符合 “B”，并 監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率 100%。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。手術(shù)方式可選擇 LASIK 或表層切削手術(shù)。遮蓋非手術(shù)眼。 （至少每 3 月一次）對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與資格授權(quán)的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評(píng)價(jià)結(jié)果。 第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。 【 A】符合 “B”，并 臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。 核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。 25%。（ 3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科 /血庫(kù)和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。 。 ，并制定針對(duì)性的控制措施。（★） 【 C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 第七十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。 ? 〔七〕建立健全準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。 ? 〔三〕制定并遵循獲取角膜來(lái)源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程〔 SOP〕；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的 GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過(guò)程的 SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)方法，保存角膜制備及檢定過(guò)程的原始記錄和檢定報(bào)告。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn) ? 〔一〕中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn) ?等要求。 第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。 4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。 ? 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 內(nèi)容總結(jié) 三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么解讀。 。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100% 。 2．全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 第六章 醫(yī)院管理 消防安全管理。 3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 3． “三重一大 ”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。 ? 6． 8． 7． 1消防平安管理。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 ? 〔三〕醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn) ?、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn) ?等要求。 ? 〔五〕患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后本卷須知，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 ? 〔八〕建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。 ? 〔二〕具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。 作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 【 B】符合 “C”，并 、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。有職能部門 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（ 7）輸血科 /血庫(kù)主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 【 A】符合 “B”，并處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致 ≥95%。 第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。 （★） 【 C】 。 （★） 【Ｃ】 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1:3。 第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。 未確定原因并加以解決之前，對(duì)側(cè)眼手術(shù)亦應(yīng)推遲。（ 7）放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后行 LASIK 術(shù)應(yīng)相隔 2 年以上。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標(biāo)準(zhǔn)。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) “非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【Ｃ】 ，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 4． 3． 6． 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。 ，管理措施到位。 第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 一、質(zhì)量與平安管理組織 ? 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 三、醫(yī)療技術(shù)管理 ? 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)