【正文】 水期間應(yīng)密切監(jiān)測眼壓。 【 B】符合 “C”，并科主任對每一例擬行角膜移植患者的治療方案進行審核批準(zhǔn)。 2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。（ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人 【 B】符合 “C”，并 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 ，做到科學(xué)、合理用血。（ 1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。 /血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 第七十六頁，共九十七頁。 熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 ? 〔五〕實施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄局部留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 ? 〔二〕實行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機制。 ? 〔八〕科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與平安管理的因素 ,有對 “非方案再次手術(shù)〞與 “手術(shù)并發(fā)癥〞進行監(jiān)測、原因分析、反響、改進的質(zhì)量控制體系。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 2條核心條款 5． 3． 2． 1優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位。 2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 ? 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定〔如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等〕，具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師〔含護理、醫(yī)技〕指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 ? 第八十八頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 第六章 醫(yī)院管理 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 工作準(zhǔn)備 建立標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理 ? 加強培訓(xùn)，達成共識 ? 文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化 ? 文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化 ? 建立快速查詢目錄 第九十五頁，共九十七頁。確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 評審檢查方法 ? 追蹤檢查法 ? 逐項核查 ? 文檔審查 ? 數(shù)據(jù)分析〔病案首頁、 DRGs、監(jiān)控指標(biāo)〕 ? 人員訪談 ? 明查與暗訪 第九十三頁，共九十七頁。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。 3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 第八十六頁，共九十七頁。 第六章醫(yī)院管理 ? 一、依法執(zhí)業(yè) ? 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃 ? 四、人力資源管理 ? 五、信息與圖書管理 ? 六、財務(wù)與價格管理 ? 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 ? 八、后勤保障管理 ? 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 ? 十、院務(wù)公開管理 ? 十一、醫(yī)院社會評價 第八十五頁，共九十七頁。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5． 3． 3． 1實施 “以病人為中心 ”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。 第八十頁，共九十七頁。 ? 〔七〕建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。 第七十八頁，共九十七頁。實行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療方案／方案。 （室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 【 A】符合 “B”，并 、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 第七十五頁，共九十七頁。（ 9）輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。立即查證以下內(nèi)容，但不限于 1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。（★） 【 C】 。（ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制（ 3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo) 用管理第一責(zé)任人。 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。 （★） 【 C】 ，明確的臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證 ，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過集體討論制定治療方案。 ，并能正確履職、正確記錄?；颊哐壑芷つw、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》中相應(yīng)規(guī)定。（ 2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計中央角膜厚度不小于 350 微米。 2．將控制 “非計劃再次手術(shù) ”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 考核重點 ? 質(zhì)量管理體系是否健全 ? 是否有管理 ? 管理方式是否科學(xué) ? 管理是否有效果 考核方法 ? 標(biāo)準(zhǔn)條款多個角度印證 ? 從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院 科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 ? 具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性 第六十四頁，共九十七頁。 〔三〕將平安信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。 第三章 患者平安 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 〔一〕評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 〔二〕醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。 〔二〕在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 第三章 患者平安 一、確立查對制度，識別患者身份 〔一〕對就診患者施行唯一標(biāo)識〔如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理。 2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3． 9． 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 〔三〕就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。 第二章 醫(yī)院效勞 七、投訴管理 〔一〕貫徹落實 ?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕 ?，實行 “首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 〔三〕保障各類根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。 第二章 醫(yī)院效勞 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 〔一〕完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進效勞流程，方便患者。 〔五〕有改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 〔三〕建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。 3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。 第二章 醫(yī)院效勞 一、預(yù)約診療效勞 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 五、根本醫(yī)療保障效勞 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理 第三十三頁，共九十七頁。 ? 〔四〕開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。 ? 〔三〕明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。 ? 〔四〕建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道〞有效銜接的工作流程。 ? 〔三〕將推進標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程。 ? 〔二〕臨床科室一、二級診療科目設(shè)置〔包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等〕、人員梯隊與診療技術(shù)工程符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） 【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。 （第七章），結(jié)合醫(yī)院實際，制訂實施方案。 第二十頁，共九十七頁。 第十六頁，共九十七頁。 標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì) A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 完全達到 一般水平 以上 一般水平 一般水平以下 有持續(xù)改進且有成效 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機制 且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PC 僅 P或全無 第十二頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 (二〕醫(yī)院管理實施科學(xué)有效管理方法 用 “以人為本，以病人為中心〞的現(xiàn)代醫(yī)院效勞理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價值觀 加強內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長期可持續(xù)開展。 評審原那么與方針 ? 評審原那么： ? 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正 ? 評審方針： ? 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 ? 圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效 ? 表達以病人為中心 第二頁，共九十七頁。未解決的問題放到下一個 PDCA循環(huán)。 ? 第一章至第六章共 59節(jié) 314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。 ? 重點考核反映醫(yī)院管理理念、效勞理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。 第一章堅持醫(yī)院公益性 核心條款 3條〔★〕 、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 、入組后完成率符合要求。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 3．有