【正文】 （六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻＃ㄎ澹╅_展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。1麻醉死亡率≤%。1細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。有合理使用抗生素的管理辦法。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經費醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。二級專業(yè)科室內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。門診處方合格率≥95%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。六、教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。（5）、部(委)省級以上科研成果。有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求?！叭迸嘤柋仨毴珕T參與，“三基”考核必須人人達標。建立整體護理病歷，并不斷完善。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。有意外情況下的供電措施 確保應急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（6）、國際間的學術交流。輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。保證醫(yī)療工作需要。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室。(四)預防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。手術前后符合率≥90%。免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。1活產新生兒死亡率≤%。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。每重點?？朴?0張病床。建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。貴重設備要建立檔案，專人管理。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。、加強護理管理人員的培訓。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取＝⒔∪斞ぷ髦贫?、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。1住院產婦死亡率≤%。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。全院應有3個以上的重點專科。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經律。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使