【正文】 是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動(dòng)的疾病。 第一百七十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 保密的危險(xiǎn)。 在評(píng)估結(jié)束階段可能的建議 不需要 進(jìn)一步的干預(yù) (與 “心理指導(dǎo)〞 有區(qū)別 ) 根據(jù)患兒和家庭的特殊情況， 要有不同的干預(yù)方式 . 第一百六十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 心理教育 ? 不僅是給予信息，而且需要對(duì)兒童和父母對(duì)創(chuàng)傷事件的想法和態(tài)度、預(yù)期的反響和 /或疾病〔如果已形成的話〕進(jìn)行工作。 形成 PTSD的危險(xiǎn)因素 A. 背景的差異性 ? 兒童或家庭過(guò)去有其他的創(chuàng)傷事件 ? 先前存在病理心理或發(fā)育困難 ? 缺乏支持系統(tǒng)〔家庭、同伴〕 第一百五十七頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 可以觀察到患兒?jiǎn)适Я藢?duì)吃驚反響的正常抑制調(diào)節(jié)能力。 /麻木 ? 回避對(duì)創(chuàng)傷事件局部的回憶 ? 回避一切與創(chuàng)傷有關(guān)的活動(dòng)、地點(diǎn)、人 ? 思維、情感或談話的回避 第一百四十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 經(jīng)歷創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的疾病 : ? PTSD (創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ) ? 抑郁 ? 多種軀體的主訴 ? 原先疾病的惡化 ? 品行障礙 ? 發(fā)育緩慢 ? 進(jìn)食障礙 ? 別離性焦慮 ? 特定的恐懼癥 第一百三十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 兒童期創(chuàng)傷反響 定義 廣義來(lái)講，創(chuàng)傷包括威脅到兒童身體和心理完整性的事件。 ? 常用劑量： 50~100mg， 2~3次 /日。 根據(jù)臨床類(lèi)型和嚴(yán)重程度選用治療方法 治 療 第一百二十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 鑒別診斷 第一百二十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 病程與預(yù)后 第一百二十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動(dòng)障礙可能誘發(fā)抽動(dòng)病癥或使原有的抽動(dòng)病癥加重。 第一百一十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 第一百一十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 抽動(dòng)病癥的特點(diǎn)： ? 不隨意、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)不發(fā)生，但確不能較長(zhǎng)時(shí)間地控制自己不發(fā)生抽動(dòng)病癥。 4. 其他 局部患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。 短暫性抽動(dòng)障礙可能以生物學(xué)因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。 根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)分為 短暫性抽動(dòng)障礙 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 Tourette綜合征 分 類(lèi) 第一百零三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 行為治療 第九十七頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 利他林的副作用 ? 抑制食欲 ? 抑制睡眠 ? 15%：情感冷淡以及注意力下降 ? 病癥反跳 ? 加重潛在的抑郁 , 精神病 ,可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷 第八十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 共病治療方案 ADHD 無(wú)共病 共病 依據(jù)是否藥物治療有效 行為軸 情感軸 長(zhǎng)期中樞興奮劑治療 增加藥物（維思通） 非中樞興奮劑？ 增加藥物（抗抑郁藥） 第八十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 診斷 第七十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。 臨床病程 ? 從嬰兒到老年 ? 不同臨床特征、治療以及生活事件 ,預(yù)后不同 第五十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 注意力缺陷 ? 經(jīng)常不注意細(xì)節(jié)或在作業(yè) 、 任務(wù)或其他活動(dòng)中粗心大意； ? 完成任務(wù)時(shí)常常難以維持注意力； ? 與人交流時(shí)常常難以?xún)A聽(tīng) ， 心不在焉 ， 似聽(tīng)非聽(tīng)； ? 常常無(wú)法按照指令行事 ， 無(wú)法完成作業(yè) 、 家務(wù)或該做的事情 〔 并非因?qū)剐孕袨榛驘o(wú)法理解指令 〕 ； ? 常常難以組織任務(wù)或活動(dòng)； 第五十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 生理 ? 執(zhí)行功能的破壞〔 Barkley〕 : ? 注意 ? 抑制 ? 工作記憶 ? 在需要注意力的情況下 ,腦部特定部位的氧和葡萄糖消耗減少 第四十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 目前研究顯示異?；虍a(chǎn)生 ADHD的易損性，但并非表達(dá)于所有的環(huán)境。 患病率與發(fā)病率 ? 患病率： ? 在整個(gè)人口數(shù)中占大約 10% ?成人：整個(gè)人口數(shù)中占 26% ? 發(fā)病率： ? 國(guó)外： 36% ? 國(guó)內(nèi)薈萃分析： % 第三十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 兒童心理急診 —— 危險(xiǎn)因素識(shí)別 1 ? 必須首先確保身體健康與平安 ——優(yōu)先原那么 ? 迅速評(píng)估問(wèn)題的性質(zhì)，決定急救措施： ? 是否需要聯(lián)絡(luò)兒科醫(yī)師，給予治療 ? 是否需要聯(lián)絡(luò)精神科醫(yī)師，給予治療 ? 是否需要留室觀察，防范自殺、沖動(dòng) ? 是否有離家出走的危險(xiǎn)性，需要給予限制 ? 是否有遭受虐待的可能性，需要給予保護(hù) 第二十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 家庭害怕、羞恥、擔(dān)憂。 第二十二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 依據(jù)孩子的需求和能力選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)。 兒少精神障礙分類(lèi) 起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病 起病于兒童、青少年的 “ 成人〞精神疾病 發(fā)育性障礙 其他 第十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 體重逐漸增加，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，參加病房各種活動(dòng)，開(kāi)始有笑容。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。 ? 生活史：與外公外婆同住，從小父母管教少，二年前父母離開(kāi)了家〔母不辭而別，之后父去另一城市工作〕。 ? 外婆帶來(lái)就診，稱(chēng)多動(dòng)，老師建議來(lái)診。 案例 2 ? 14歲女孩，厭食行為三個(gè)月，體重下降十余斤，同時(shí)逼迫妹妹暴食，增重 10斤。 續(xù) ： 診斷與治療方案？ ? 神經(jīng)性厭食？藥物治療？家庭治療？ ? 抑郁癥？ 藥物治療？心理治療？ 第六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 來(lái)診問(wèn)題 ? 學(xué)齡或?qū)W齡前兒童常見(jiàn)來(lái)診問(wèn)題： ? 情緒化〔易怒或攻擊〕行為 ? 異常行為 ? 恐懼或回避行為 ? 異?；蛟缡煨孕袨? ? 遭遇創(chuàng)傷生活環(huán)境 ? 多動(dòng)、注意力不集中 ? 大小便問(wèn)題 第十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 發(fā)病因素 遺傳：雙生子、寄養(yǎng)子研究；家族研究，分子遺傳研究 腦損傷〔 BI〕 : 創(chuàng)傷性〔 TBI〕 , 感染性〔 IBI〕 孕期藥物影響：酒精、物質(zhì)濫用 /成癮 早期與父母的別離：依戀障礙 喪失父母 父母養(yǎng)育功能不良 文化 第十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 青少年：孩子本身為主。 良好溝通的準(zhǔn)備 ? 檢查者主動(dòng)、熱情、理解、 尊重、幽默、時(shí)代感 ? 與兒童建立溫暖、信任、理解、尊重的關(guān)系，消除困惑與阻抗，確定目標(biāo)。 與小年齡兒童溝通的技巧 ? 先與孩子打招呼 ? 安排小年齡兒童活動(dòng) ? 與小年齡孩子溝通的方式： ? 畫(huà)畫(huà)：主題畫(huà)，家庭畫(huà)，房、樹(shù)、人畫(huà)。 兒少精神醫(yī)學(xué)的任務(wù)與工作形式 第三十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 基因 ? 分子遺傳學(xué) :家庭雙生子以及領(lǐng)養(yǎng)研究顯示ADHD具有基因易感性。 解剖 ? 額葉特別是右前額葉較小 ? 基底神經(jīng)節(jié)，特別是右側(cè)小腦 較小 第四十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 臨床特征 第五十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 沖動(dòng) ? 常常問(wèn)話未完即搶先作出未經(jīng)思考的答復(fù)； ? 常常難以等待按順序做事情； ? 常常打斷或侵犯他人 。 ? ADHD在不同發(fā)育階段的主要表現(xiàn) ? 學(xué)齡前 ? 學(xué)齡期 (6 – 12) ? 青少年 ? 成人期 第六十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 青少年期的臨床特征 ? 組織能力差 ? 坐立不安 (不僅僅是多動(dòng) 。4:45. 精神病學(xué) /神經(jīng)發(fā)育 醫(yī)學(xué)的 ? 虐待或疏忽 ? 家庭不幸 環(huán)境 第七十頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 評(píng)估量表 ? 3. 由 Conners制訂的 Conners量表 ，有完整版和簡(jiǎn)明版 , 可由家長(zhǎng)和老師完成 . ? 4. 其他量表諸如 SNAPIV, Swan量表 ，尚在研究中，應(yīng)用并不普遍 第七十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 精神興奮劑 ? 改善注意 ? 改善抑制 ? 藥效短〔最長(zhǎng) 12小時(shí)〕 ? 有效率 :8595% 〔所有類(lèi)別〕 ? 對(duì) ADHD非常有效 利他林 第八十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 作用機(jī)理 高選擇性 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 第九十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為 運(yùn)動(dòng)肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動(dòng) 的疾病。 流行病學(xué) 第一百零四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 2. 神經(jīng)生化學(xué) Tourette綜合征與多巴胺過(guò)度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)、內(nèi)源性阿片肽、 5HT等有關(guān)。 ? 運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)的復(fù)雜形式： 蹦跳、跑跳和拍打自己等 第一百一十頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)病癥 多首發(fā)于頭面部，如眨眼、聳鼻、皺額、張口、側(cè)視、搖頭、斜頸、聳肩等。 第一百一十五頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 40%~60%合并強(qiáng)迫性格和強(qiáng)迫病癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查 第一百二十頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ?童年期開(kāi)始出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，排除其他原因所致，可診斷。 第一百二十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 治療劑量 1~10mg/日 副作用：鎮(zhèn)靜、錐體外系反響。 第一百三十二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 何時(shí)應(yīng)激事件成為“創(chuàng)傷〞 ? ? 調(diào)節(jié)防御系統(tǒng)保護(hù)著人的“心理平安感〞 ? 應(yīng)激事件超出了這些防御機(jī)制的應(yīng)對(duì)程度。 ? 噩夢(mèng)或內(nèi)容恐怖的夢(mèng) ? 〔即使與創(chuàng)傷事件沒(méi)有明確的聯(lián)系〕 ? 記憶、想象、想法、闖入性的想法和感覺(jué) ? 兒童玩與創(chuàng)傷主題或內(nèi)容有關(guān)的游戲 第一百四十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 新近出現(xiàn)的害怕或攻擊 ? 新近出現(xiàn)的 攻擊 ? 新近出現(xiàn)的 別離性焦慮 ? 從創(chuàng)傷事件后新出現(xiàn)的任何類(lèi)型的恐懼 ? 例如：害怕單獨(dú)上廁所、怕黑 第一百五十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 創(chuàng)傷 疾病 第一百五十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 評(píng)估方面 : 2種情況 ? 主要問(wèn)題 : ? 背景中有無(wú)危險(xiǎn)因素 ? ? 是否有 病癥減少和逐漸功能恢復(fù)的傾向？ ? 孩子的環(huán)境中有無(wú)影響他自然愈合的因素 ? ? 有無(wú)形成慢性疾病的危險(xiǎn)因素 ? : 2. 急性反響 第一百六十二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 第一百六十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 告訴還是不講 ? ?