【正文】 家庭問題 第一百七十九頁，共一百七十九頁。不同臨床特征、治療以及生活事件 ,預(yù)后不同。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。 長程治療和 附加 干預(yù) ? 可能需要長程治療的情況： ? 有緊張病癥的兒童 ? 先前存在的疾病或共病 ? 先前的或繼發(fā)的創(chuàng)傷 ? 家庭問題。 對不愿把孩子帶來的父母如何工作 ? 理解原因 ? “共情〞， 而不是對他們的防御進(jìn)行面質(zhì) ? 穩(wěn)固治療聯(lián)盟 ? 在實際的組織中給與幫助 第一百七十四頁，共一百七十九頁。 ? 學(xué)習(xí)如何識別孩子 “間接的問題〞。 ? 第一百七十頁，共一百七十九頁。 心理教育 ? 通常主題的舉例 : ? 理解病癥的意義 (如 . “精神錯亂〞與創(chuàng)傷的可逆反響比較 , “壞男孩〞 與高度警覺病癥比較) ? 明確每個人在患兒康復(fù)過程中的角色 第一百六十七頁，共一百七十九頁。 PTSD的鑒別診斷 ? 兒童不會說：“我感覺糟糕，因為我經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件〞 , 但是也許會在非特定的行為上顯示出他們的痛苦。 ?主要問題 : ?背景中有無危險因素 ?為什么孩子直到現(xiàn)在才來就診 ? 2. 在創(chuàng)傷后好幾個月 : 慢性疾病 第一百六十三頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 C. 即刻反響的差異性 ? 孩子不尋常的強(qiáng)烈的和迅急的反響 . ? 父母對事件的異常反響 ? 在受傷或治療后慢性疼痛 ? 明顯的軀體畸形或殘疾 第一百五十九頁，共一百七十九頁。 在創(chuàng)傷后 : ?存在自然的反響，這不是病理反響 . ?有自然愈合的過程 第一百五十五頁，共一百七十九頁。 ? 性虐待會導(dǎo)致兒茶酚胺的生化改變。 PTSD相關(guān)的生理變化 ? 對創(chuàng)傷反響出現(xiàn)的心理改變包括脈搏增快、血壓升高，那些表現(xiàn)別離病癥的兒童可能會脈搏、血壓降低 。 /麻木 (續(xù) .) 發(fā)育性的倒退 ? 在創(chuàng)傷事件發(fā)生前掌握的發(fā)育性技能的喪失 ,尤其在語言的獲得、從父母身邊獨立、括約肌的控制水平方面 第一百四十八頁，共一百七十九頁。 重復(fù)體驗創(chuàng)傷 〔續(xù)〕 創(chuàng)傷后的游戲 : ? 重復(fù)玩 ? 兒童不是總會意識到這與創(chuàng)傷事件有聯(lián)系 , 因為存在心理的痛苦 第一百四十四頁，共一百七十九頁。 ASD =急性應(yīng)激障礙 ? 在發(fā)生創(chuàng)傷事件的第 ２ 天到第一個月內(nèi) ? 當(dāng)有明顯情緒障礙和／或孩子的功能明顯受損 ? 有常見的 PTSD病癥，至少有 3個別離性病癥 ? 第一百四十頁，共一百七十九頁。 ? 心理上平安感遭受破壞 =創(chuàng)傷 ? 兒童人群中獨特的特點是在他們的環(huán)境中并不知道創(chuàng)傷的存在，尤其是存在暴力、虐待和無視。 第一百三十四頁，共一百七十九頁。 2. 心理治療 家庭治療、認(rèn)知治療、和行為治療。 第一百三十一頁，共一百七十九頁。 第一百三十頁，共一百七十九頁。 ? 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、 Tourette綜合征或抽動病癥嚴(yán)重影響了日常生活和學(xué)習(xí)者 —— 以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。 4. 急性肌張力障礙 為抗精神病藥物的副作用，突發(fā)的局部肌群的張力增高， 持續(xù)一段時間后暫時緩解，有肯定的抗精神病用藥史。 第一百二十五頁，共一百七十九頁。 診 斷 第一百二十三頁，共一百七十九頁。 ? 一旦停止治療，病癥又會復(fù)現(xiàn)，再次用藥可以再度減輕病癥。 ? 短暫性抽動障礙 ? 預(yù)后良好 ? 病癥在短期內(nèi)逐漸減輕和消失。 ? 50%~60% EEG異常 —— β 慢波和棘波增多，出現(xiàn)在額葉中部。 50%~60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、 破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等病癥。 以進(jìn)行性開展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。 〔 2〕慢性運動或抽動障礙〔 chronic motor or vocal tic disorder〕 多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的運動抽動 少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的發(fā)聲抽動 一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。 還有局部患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動病癥。 少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動病癥 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊〞“呀〞等單調(diào)的聲音。 第一百一十二頁，共一百七十九頁。 ? 發(fā)聲抽動的簡單形式： 清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。 ? 根本病癥 ? 運動抽動和發(fā)聲抽動。 第一百零七頁，共一百七十九頁。 假設(shè)以心理因素為主，那么可能是暫時性應(yīng)激或情緒反響，在短期內(nèi)自然消失。 具體病因不清 Tourette綜合征 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 以生物學(xué)因素，特別是遺傳因素為主要病因。 ? 患病率： 國外 — 學(xué)齡兒童抽動障礙 12%~16% — 學(xué)齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占 5%~24%。 抽動障礙〔 tic disorder〕 第一百零一頁，共一百七十九頁。 行為治療的效能 ? 父母訓(xùn)練被視為最為有效的行為治療 ? 父母訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度 ? 以學(xué)校為根底的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn) ? 個體治療并非十分有效 第九十九頁，共一百七十九頁。 Strattera的效能 ? 每天 給藥一次，作用持續(xù)一整天 ? 每天給藥一次和兩次的藥效相等 ? 必須連續(xù)給藥 ? 6周后產(chǎn)生最大效應(yīng) 第九十五頁，共一百七十九頁。 生命體征 : 長期治療效果 ?短期研究發(fā)現(xiàn)興奮劑對血壓和心率的影響報告不一 : ? MPH1治療對生命體征無影響 ? 生命體征增加達(dá)統(tǒng)計顯著意義 ? 心率和舒張壓增加 第九十一頁，共一百七十九頁。 v v 囊泡存儲 DA 轉(zhuǎn)運體 細(xì)胞質(zhì) DA 哌甲酯 阻斷再攝取 突觸前 神經(jīng)元 突觸 苯丙胺阻斷再攝取 苯丙 胺阻斷 中樞興奮劑的作用機(jī)理 第八十七頁，共一百七十九頁。 兒童期 ADHD： 治療 ? 三角原那么： 藥物治療 家長教育和行為治療 學(xué)校指導(dǎo) 第八十三頁，共一百七十九頁。 認(rèn)知測試 ? 特殊認(rèn)知測試或執(zhí)行機(jī)能測試 ? 包括 Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等 ? 在臨床上最常用的是 連續(xù)作業(yè)測試 第七十九頁，共一百七十九頁。 訪談 ? 對家庭〔包括父母和孩子〕進(jìn)行詳細(xì)而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回憶 ? 依據(jù) ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估 ? 評估共病障礙，諸如 CD、 LD以及心境障礙 第七十五頁，共一百七十九頁。 預(yù)后 ? 預(yù)后的判斷需要依靠： ? 發(fā)病年齡 ? 精神病學(xué)診斷〔共病〕 ? 病癥的嚴(yán)重程度 ? 治療 ? 個體和家庭的應(yīng)對特性以及支持系統(tǒng) 第七十一頁，共一百七十九頁。 自尊 休閑活動 學(xué)習(xí)或職業(yè)功能 人際關(guān)系 ADHD 造成的損害 造成的損害 同伴 家庭 權(quán)威 第六十九頁，共一百七十九頁。 厭惡久坐的工作 ) ? 拖延 ? 難以完成連續(xù)性的任務(wù) ? 難以完成需要獨立執(zhí)行的的任務(wù) ? 從事危險的行為 第六十七頁，共一百七十九頁。 ? 容易注意松散 ? 無法保持注意 ? 家庭作業(yè)沒有調(diào)理 , 無法完成 , 包含大量粗心的錯誤 ? 還沒問完就開始答復(fù)提問 (經(jīng)常打亂上課秩序 ) ? 經(jīng)常打斷別人的講話或插話 ? 經(jīng)常離開座位 , 擔(dān)當(dāng) “課堂小丑〞的角色 ? “不成熟〞的感知 (不愿或不能做一些家務(wù) ) ADHD:臨床描述 學(xué)齡期 (6–12歲 ) Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。 ADHD: 臨床表現(xiàn) 學(xué)齡前 (3–5歲 ) ? 坐立不安 (有如“運行的發(fā)動機(jī)〞 ) ? 難以完成發(fā)育階段的任務(wù) (如 , 大小便訓(xùn)練 ) ? 睡眠減少和或睡眠不安 ? 過度的好奇 ? 家庭的困難 (如 ,臨時保姆 ) ? 游戲中強(qiáng)烈、經(jīng)常性的破壞性行為 ? 需要更多父母的注意 , 好爭辯的 ? 運動或語言發(fā)育緩慢 ? 極易發(fā)脾氣 (非常嚴(yán)重和頻繁 ) ? 順從性差 (尤其是男孩 ) Campbell et al. JAACAP 1984。 最重要特點 ? 年齡依賴性 高度共病 對藥物敏感 社交性 第六十一頁，共一百七十九頁。 第五十七頁，共一百七十九頁。 第五十五頁，共一百七十九頁。 非 ADHD 第五十二頁，共一百七十九頁。 分類 第四十八頁，共一百七十九頁。 ADHD 解剖學(xué) MRI研究 C a s te l l a n o s e t a l (1 9 9 6 )A y l w a r d e t a l (1 9 9 6 )F i l i p e k e t a l (1 9 9 6 )H y n d e t a l (1 9 9 3 )基底核 和對照組相比較 ADHD患者體積減小的比率 MRI=magic resonance imaging. 0 10 5 15 20 第四十四頁，共一百七十九頁。 ADHD 分子遺傳學(xué) ? 已證實特殊的遺傳基因與 ADHD有關(guān) : ? 位于 5號染色體的多巴胺轉(zhuǎn)運基因 (DAT1) ? 位于 11號染色體的多巴胺受體 D4基因(DRD4) Cook et al. Am J Hum Ge 1995。 ? 造成個體患上 ADHD的遺傳機(jī)制十分復(fù)雜。 遺傳 ? ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病 ? 遺傳度 : ?Hartman, Jensen： ADHD具有進(jìn)化優(yōu)勢 ?在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人 第三十八頁，共一百七十九頁。 ? 學(xué)校咨詢 ? 高危兒童青少年的預(yù)防干預(yù) ? 離家、離校兒童青少年管理與干預(yù) ? 基于家庭的兒童青少年效勞 ? 各種形式的兒少之家或庇護(hù)所 ? 初級精神科干預(yù) ? 社區(qū)派出所工程 ? 少年法庭與兒少司法精神衛(wèi)生 ? 聯(lián)系電話 或其它媒介熱線效勞與危機(jī)干預(yù) ? 病房干預(yù) ? 兒少門診 第三十四頁，共一百七十九頁。 ? 了解與兒童有關(guān)的各方面信息 ? 就醫(yī)史 ? 家人 ? 老師 第三十頁，共一百七十九頁。 ? 游戲：沙盤，玩偶屋、化裝衣物，編故事，下棋等。 ? 青少年：先訪談青少年，再訪談父母，然后一起；可以讓青少年選擇話題或者與父母的訪談順序。 ? 小年齡兒童：不了解醫(yī)生與檢查的目標(biāo)，不清楚自己有何問題。 兒童青少年評估內(nèi)容〔續(xù)〕 〔年幼兒童：觀察