【正文】 PTSD 的三組病癥 : ? 重復體驗創(chuàng)傷 ?回避 /麻木 ?警覺性增高 第一百四十二頁，共一百七十九頁。 ? 噩夢或內容恐怖的夢 ? 〔即使與創(chuàng)傷事件沒有明確的聯系〕 ? 記憶、想象、想法、闖入性的想法和感覺 ? 兒童玩與創(chuàng)傷主題或內容有關的游戲 第一百四十三頁，共一百七十九頁。 重復體驗創(chuàng)傷 〔續(xù)〕 創(chuàng)傷后的游戲 : ? 重復玩 ? 兒童不是總會意識到這與創(chuàng)傷事件有聯系 , 因為存在心理的痛苦 第一百四十四頁，共一百七十九頁。 〔續(xù)〕 ?.閃回 ?兒童 – 在游戲中再進 ?. 線索引起創(chuàng)傷的回憶 ?情緒痛苦 ?軀體化病癥 第一百四十五頁，共一百七十九頁。 /麻木 ? 回避對創(chuàng)傷事件局部的回憶 ? 回避一切與創(chuàng)傷有關的活動、地點、人 ? 思維、情感或談話的回避 第一百四十六頁，共一百七十九頁。 /麻木 (續(xù) .) ? 4. 興趣減退，兒童表現為玩游戲減少 ? 5. 疏遠或別離 ? ? 7. 對未來失去希望 第一百四十七頁，共一百七十九頁。 /麻木 (續(xù) .) 發(fā)育性的倒退 ? 在創(chuàng)傷事件發(fā)生前掌握的發(fā)育性技能的喪失 ,尤其在語言的獲得、從父母身邊獨立、括約肌的控制水平方面 第一百四十八頁，共一百七十九頁。 ? 入睡困難或睡眠過程中醒來 . ? 易激惹或暴怒 ? 注意力集中困難 ? 吃驚反響 ? 高度警覺 第一百四十九頁，共一百七十九頁。 青少年危險性的行為 ? 有參與賭博的風險 ?在性方面不保護自己 ?瘋狂駕駛 ?吸煙、喝酒、毒品 ?武力性吵架 ?離家出走 第一百五十頁，共一百七十九頁。 新近出現的害怕或攻擊 ? 新近出現的 攻擊 ? 新近出現的 別離性焦慮 ? 從創(chuàng)傷事件后新出現的任何類型的恐懼 ? 例如：害怕單獨上廁所、怕黑 第一百五十一頁，共一百七十九頁。 PTSD相關的生理變化 ? 對創(chuàng)傷反響出現的心理改變包括脈搏增快、血壓升高，那些表現別離病癥的兒童可能會脈搏、血壓降低 。 ? 受到虐待的兒童中患 PTSD者和沒有 PTSD者的心律和活動水平是不同的。 ? 可以觀察到患兒喪失了對吃驚反響的正常抑制調節(jié)能力。 ? 侵入病癥與地塞米松試驗異常有關。 ? 性虐待會導致兒茶酚胺的生化改變。 第一百五十二頁，共一百七十九頁。 高患病率的例子 ? 90 個兒童在經歷輕度 MVA后 一個月后 25% PTSD 六個月后 10% PTSD Benarroch, Galili, 2024 第一百五十三頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷 疾病 第一百五十四頁，共一百七十九頁。 在創(chuàng)傷后 : ?存在自然的反響，這不是病理反響 . ?有自然愈合的過程 第一百五十五頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 絕大多數兒童不會開展成一種疾病 , 那么誰會形成呢 ? A. 背景的差異性 B. 事件的差異性 C. 即刻反響的差異性 Lonigan et. Al. ,1994 Pine Cohen,2024 Yule Udwin,1991 第一百五十六頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 A. 背景的差異性 ? 兒童或家庭過去有其他的創(chuàng)傷事件 ? 先前存在病理心理或發(fā)育困難 ? 缺乏支持系統(tǒng)〔家庭、同伴〕 第一百五十七頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 B. 事件的差異性 ? 高度暴露水平：恐怖、無助、主觀上有受到威脅的知覺 ? 事件導致孩子與父母的別離 ? 孩子經歷了父〔母〕受到危險 第一百五十八頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 C. 即刻反響的差異性 ? 孩子不尋常的強烈的和迅急的反響 . ? 父母對事件的異常反響 ? 在受傷或治療后慢性疼痛 ? 明顯的軀體畸形或殘疾 第一百五十九頁，共一百七十九頁。 父母對孩子情緒恢復的影響 ? 2024由 KassamAdams , 對象為293名受創(chuàng)傷性傷害后住在外科病房的兒童 ? T1=首先在受傷后一個月內評估 ? T2=第二次評估在八個月后 ? 結果發(fā)現 : ? 在 TI中有關病癥兒童的報道和父母的報道存在巨大的差距，在 T2中兒童的病癥更嚴重 第一百六十頁，共一百七十九頁。 父母是兒童應對機制中的一局部 重要的原那么是 ―不要讓孩子從他的自然環(huán)境中別離〞 第一百六十一頁，共一百七十九頁。 評估方面 : 2種情況 ? 主要問題 : ? 背景中有無危險因素 ? ? 是否有 病癥減少和逐漸功能恢復的傾向？ ? 孩子的環(huán)境中有無影響他自然愈合的因素 ? ? 有無形成慢性疾病的危險因素 ? : 2. 急性反響 第一百六十二頁，共一百七十九頁。 ?主要問題 : ?背景中有無危險因素 ?為什么孩子直到現在才來就診 ? 2. 在創(chuàng)傷后好幾個月 : 慢性疾病 第一百六十三頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷事件后的評估兒童青少年的特點 ? 評估包括 家庭 . ? 評估包括 對孩子的直接評估 (因為父母常常會低估“內化的〞 病癥 ). ? 我們不僅僅 關注 PTSD的典型病癥或情緒障礙的明顯表現 ，而且 關注行為問題，發(fā)育倒退 , 進食習慣的改變 , 多種軀體化主訴等 . 第一百六十四頁，共一百七十九頁。 心理教育 ? 不僅是給予信息，而且需要對兒童和父母對創(chuàng)傷事件的想法和態(tài)度、預期的反響和 /或疾病〔如果已形成的話〕進行工作。 ? 許多病例中需要繼續(xù)治療的過程 . ? 單次會談不能改變觀念 ! ? 第一百六十五頁，共一百七十九頁。 PTSD的鑒別診斷 ? 兒童不會說：“我感覺糟糕，因為我經歷了創(chuàng)傷性事件〞 , 但是也許會在非特定的行為上顯示出他們的痛苦。如果在家庭暴力或虐待 的個案中尤其是這樣。 ? 因此臨床醫(yī)師在給孩子診治時需要常規(guī)性地評估暴露情況和 PTSD 的病癥。 第一百六十六頁，共一百七十九頁。 心理教育 ? 通常主題的舉例 : ? 理解病癥的意義 (如 . “精神錯亂〞與創(chuàng)傷的可逆反響比較 , “壞男孩〞 與高度警覺病癥比較) ? 明確每個人在患兒康復過程中的角色 第一百六十七頁，共一百七十九頁。 ? 從第一次治療訪談就開始 “心理指導〞 ! ? 每次治療都和孩子 /家庭一起工作 第一百六十八頁，共一百七十九頁。 在評估結束階段可能的建議 不需要 進一步的干預 (與 “心理指導〞 有區(qū)別 ) 根據患兒和家庭的特殊情況， 要有不同的干預方式 . 第一百六十九頁，共一百七十九頁。 各種干預的可能目標 ?去除影響患兒康復的因素 ?在促進患兒康復過程中對父母的指導 ?促進系統(tǒng)性工作 ?假使臨床評估 /治療需要的話 (加上社工的干預 ): 我們需要確保孩子定期來醫(yī)院隨訪。 ? 第一百七十頁，共一百七十九頁。 干預方面 – 對于觸發(fā)情景引起焦慮的臨床方法 ? 公開討論 ? 支 持 ? 接 納 ? 正常化 ?通過專業(yè)人員指導想象畫面的情況下進行放松 /呼吸練習 第一百七十一頁，共一百七十九頁。 指導有創(chuàng)傷經歷兒童的父母 典型的主題 : ? 使父母的反響正?；? ? 鼓勵加強 父母 孩子的關系 ? 幫助父母理解 孩子的感受 ? 如何重新進行 日常的活動 ? 鼓勵父母控制電視節(jié)目 (選擇 ,調節(jié) , 關閉 ) ? 對“引起警覺的征兆〞 的患兒需要介紹到專業(yè)機構 第一百七十二頁，共一百七十九頁。 告訴還是不講 ? ? 在家里創(chuàng)造可以談論和問話的便利氣氛不要人為地施加壓力。 ? 學習如何識別孩子 “間接的問題〞。 ? 學會如何答復孩子的問題。 ? 保密的危險。 ? 記住即使孩子好似在別的事情，孩子可能會聽到 第一百七十三頁，共一百七十九頁。 對不愿把孩子帶來的父母如何工作 ? 理解原因 ? “共情〞， 而不是對他們的防御進行面質 ? 穩(wěn)固治療聯盟 ? 在實際的組織中給與幫助 第一百七十四頁，共一百七十九頁。 在學校的干預 ? 對受創(chuàng)傷兒童或有創(chuàng)傷風險的兒童有效 : ? 對篩查或評估兒童提供了正式或非正式的時機 (在小團體中做游戲 , 藝術工作 , 講故事 ), 糾正誤解和恐懼 , 鼓勵正?；突謴徒】? 第一百七十五頁，共一百七十九頁。 應對機制 ? 對已有識別能力的孩子處理創(chuàng)傷性事件時的應對策略 : ? 交流 ? 分散注意力 ? 保護性的活動 ? 參與紀念性活動 ? 依靠父母、教師和同學的幫助 第一百七十六頁，共一百七十九頁。 藥物治療 ? 很少有兒童的相關研究 ? 僅有附加的治療 , 如果有功能受損的病癥就需要治療 . ? 積極的病癥如重新體驗和覺醒與回避的消極病癥相比，對藥物治療的療效較好 . ? SSRIs 對合并有焦慮、抑郁的 PTSD 療效較好 . ? 對患 PTSD和受虐待 /無視的兒童可以使用可尼定〔Clonidine 〕 ? 對于有性虐待的 PTSD兒童有使用 Carbamazepine治療成功的經驗 第一百七十七頁，共一百七十九頁。 長程治療和 附加 干預 ? 可能需要長程治療的情況： ? 有緊張病癥的兒童 ? 先前存在的疾病或共病 ? 先前的或繼發(fā)的創(chuàng)傷 ? 家庭問題。 ? 當孩子成熟時與創(chuàng)傷有關的新問題通常出現，對這些孩子需要安排 “附加〞干預。 第一百七十八頁，共一百七十九頁。 內容總結 兒童少年期精神病學。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。 DSMIV（ １９９４ ）。小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導的認知技巧。額葉特別是右前額葉較小。不同臨床特征、治療以及生活事件 ,預后不同。 MTA數據 – 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預期值 4。是一組主要發(fā)病于兒童期，表現為運動肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動的疾病。短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。家庭問題 第一百七十九頁，共一百七十九頁。