【正文】 ③ 對(duì)聽力異常及腎功能損害者 、 老年人 、孕婦及嬰兒 ， 禁用氨基糖甙類藥物；癲癇 、精神病慎用 INH、 CS、 TH等藥物；視力減退 、幼兒及不會(huì)主訴的兒童不用 EMB； 膽道梗阻 、懷孕 3月以內(nèi)孕婦禁用 RFP； 兒童 、 孕婦 、 哺乳期病人不用喹諾酮類藥物 ， 孕婦禁用氨基糖甙類及硫胺類藥物； ④ 對(duì)有藥物過敏史與過敏性疾病史的病人 ，少用或不用引起過敏反應(yīng)頻率高的藥物如 SM,RFP 與 PAS ， 曾對(duì)某種抗結(jié)核藥物過敏的病人 ， 不能再次使用同類藥物 。 但國(guó)外臨床研究顯示其先天性胎兒畸形發(fā)生率為 %，認(rèn)為屬于正常人群畸變范圍 ， 而未限制使用 。 D類： 對(duì)胎兒危害有確切證據(jù) ， 但其治療作用大于其危害性 ， 有時(shí)仍需使用 ， 如 SM。 （ 九 ） 其它不良反應(yīng) 1 代謝及內(nèi)分泌： INH與維生素 B6結(jié)合致肝臟降解雌激素功能下降 ， 可引起男性乳房增大 ， 也可見于 TH。 ③ 溶血等引起的繼發(fā)性損傷 ， 如 RFP引發(fā)的急性溶血 。 ④ 需排除是否同時(shí)應(yīng)用了引起血液異常的其他藥物如退熱劑 、 保泰松等 。 （六）血液系統(tǒng)損害 藥源性血液系統(tǒng)損害是較常見藥物不良反應(yīng)之一， R、 P、 TB H、 S、 Z、 E均可引起，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為 10%。 ② 中度者：藥疹廣泛 ， 可伴有明顯水腫或發(fā)熱 ， 有發(fā)展成剝脫性藥疹者 ， 處理： ● 應(yīng)立即停用致敏藥物 ， 住院系統(tǒng)治療； ● 服用抗過敏藥物； ● 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如地塞米松 5— 10mg或氫化可的松 100— 300mg加入 5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴治療 ， 待癥狀好轉(zhuǎn)后漸減量直到停藥 ， 方法：每 2— 3d減量 1次 ， 每次減量 20%， 直至停藥 。 臨床上以 發(fā)疹型藥疹常見 ，表現(xiàn)為彌漫性鮮紅色斑或米粒大至豆粒大紅色丘疹或班丘疹，類似于麻疹、猩紅熱感染所致的皮損，其特征： ① 皮疹色澤鮮艷亮麗，范圍廣泛，伸側(cè)重于屈側(cè)； ② 皮疹呈疏密相間，分散與融合交錯(cuò)存在； ③ 皮疹呈多形態(tài)，疹間浮腫，伴皮膚瘙癢； ④ 皮疹有移位現(xiàn)象 ⑤ 向心性或逆向性皮疹。 診斷 ：主要依靠臨床分析。 ③ 如果需要繼續(xù)用藥，則應(yīng)調(diào)換病人沒有接觸過的其他抗生素，亦限定最多不超過 7天。 ⑷ 積極抗過敏治療 是治療的主要環(huán)節(jié)，藥物包括抗組織胺和糖皮質(zhì)激素。 多藥聯(lián)合應(yīng)如何停藥？ 兩種方法： ①停掉你認(rèn)為引起致敏可能性最大的藥物，其余藥物繼續(xù)使用。 ● 當(dāng)再次使用該藥時(shí)，抗體與附著在靶細(xì)胞膜上相應(yīng)抗原結(jié)合，通過三條途徑殺傷靶細(xì)胞： A 激活補(bǔ)體系統(tǒng)，溶解靶細(xì)胞； B 被吞噬細(xì)胞吞噬裂解靶細(xì)胞； C NK細(xì)胞破壞靶細(xì)胞（ ADCC）。 SM、 KM可與 Ca結(jié)合，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)乙酰膽堿釋放，神經(jīng)肌接頭抑制產(chǎn)生類箭毒樣表現(xiàn)，使呼吸困難或停止，較少見。 ⑤ 預(yù)防：正確選擇病例；嚴(yán)格掌握劑量與療程；注意藥物之間相互作用；前庭功能監(jiān)測(cè)；并用解毒藥物。 處理 無(wú)論是前庭或是耳蝸神經(jīng)損害均為不可逆性損害。敏感個(gè)體。 處理 ： ① 一經(jīng)確診為 EMB中毒性視神經(jīng)損害，立即停用EMB； ② 給予肌苷、 ATP、 大劑量維生素 B1治療，并應(yīng)用煙酸、復(fù)方丹參等血管擴(kuò)張藥。 TH、 EMB等也可引起周圍神經(jīng)炎 。 痛風(fēng)者忌用 PZA， 慎用 EMB。 ③ 鹼化尿液 鹼性藥物可增加尿液 PH值，使尿酸 PH值保持在 — 出。 痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎 是 PZA較常見的不良反應(yīng)，每日化療發(fā)生率較多，占5%～ 10%，間歇化療較少，占 1%～ 3%。 ● 還原型谷胱甘肽（泰特） — 10%葡萄糖 250ml靜滴，每日一次； 對(duì)藥物急性肝損害，在應(yīng)用 GSH時(shí)，給予大劑量維生素 C并補(bǔ)足量維生素 E， 有助于 GSH解毒作用 ● 強(qiáng)力寧 80— 100ml（ 或甘利欣 30ml） 加入10%葡萄糖 250ml靜滴，每日一次，有退黃、降酶、解毒、類激素作用。據(jù)報(bào)道能自行恢復(fù)的可達(dá) % ，但是這種輕微肝功能損害，也有可能是嚴(yán)重肝損害的起初表現(xiàn)，而且轉(zhuǎn)氨酶升高的程度與肝毒性嚴(yán)重程度之間尚無(wú)確切關(guān)系，因此，有關(guān)何時(shí)中止化療目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，常取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)。 肝損害三型中，肝細(xì)胞損害型較重，膽汁淤積型較輕；過敏性肝損害多為急性混合型或膽汁淤積型。 PAS發(fā)生超敏反應(yīng)的總發(fā)生率為 — 5%，其中大約有 25%的過敏患者有肝功能損害和黃疸。對(duì)藥物所致的急性肝損害，在應(yīng)用 GSH時(shí)，給予大劑量維生素 C并補(bǔ)足量維生素 E， 有助于 GSH解毒作用。 ② 中間代謝毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生 肝細(xì)胞微粒體酶系 （ 細(xì)胞色素 P450 酶系 ） 對(duì)藥物代謝具有兩重性 ， 既可解毒 ， 也可增加毒性 。 臨床表現(xiàn) ： 主要為上腹部不適、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)伴腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等。 ● 發(fā)生于少數(shù)人 ,但難于預(yù)測(cè) 。 藥物不良反應(yīng)則有害于機(jī)體，可引發(fā)生理或生化功能改變，產(chǎn)生新的疾病。 特點(diǎn)： ●其發(fā)生與藥物的藥理作用相關(guān)； ● 與用藥劑量密切相關(guān)； ●發(fā)生于正常人群 ， 較常見； ● 具有可預(yù)測(cè)性 。 ⑶判定方法 ①可疑藥物與不良反應(yīng)之間是否有合理的時(shí)間上的聯(lián)系； ②是否有正性 去激發(fā) 現(xiàn)象，即停藥后癥狀改善； ③是否有正性 再激發(fā) 現(xiàn)象，即恢復(fù)用藥后再次出現(xiàn)不良反應(yīng)； ④不存在混淆作用，即不可能由同時(shí)使用的藥物、所患疾病及其他疾病所引起； ⑤區(qū)別不良反應(yīng)類型。臨床上常因用藥劑量過大或長(zhǎng)期積蓄 導(dǎo)致肝細(xì)胞中毒。 據(jù)統(tǒng)計(jì) INH、 RFP合用出現(xiàn)明顯肝損害為 5— 25%，比單用 INH明顯增加， 目前的觀點(diǎn)認(rèn)為， INH的毒性代謝產(chǎn)物是引起肝損害的根源， RFP能夠促進(jìn)這種代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生 。 即藥物或代謝產(chǎn)物作為半抗原與肝細(xì)胞蛋白 （ 通常為微粒體的藥物代謝相關(guān)酶 ） 共價(jià)結(jié)合形成具有抗原性的復(fù)合抗原 。 ②膽汁淤積型：系藥物致肝內(nèi)膽汁淤積。 4 處理 ⑴ 方法： ①在護(hù)肝治療和密切監(jiān)視基礎(chǔ)上，繼續(xù)原方案或調(diào)整方案抗癆。 ⑶ 護(hù)肝治療： ① 一般治療：充分休息 ， 給予高熱量 、 高蛋白飲食 （ 無(wú)肝性腦病先兆時(shí) ） ， 補(bǔ)充維生素 C、維生素 B、 維生素 E； 食欲差者可靜脈滴注葡萄糖液 ， 補(bǔ)足液體加強(qiáng)藥物排泄 。 ④ 激素 糖皮質(zhì)激素具有解毒 、 抗炎 、 抗過敏作用 ，但對(duì)急性藥物性肝病包括肝功能衰竭均不推薦應(yīng)用；僅在發(fā)病機(jī)制與過敏反應(yīng)有關(guān)的肝損害 ， 才適量短期應(yīng)用激素治療 ， 待病情改善后逐漸減量停藥 。 處理 ① 合理飲食 減少或避免食用高嘌呤和蛋白質(zhì)的飲食（肉類、海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等），以減少外源性尿酸的來(lái)源。 ●抑制尿酸生成藥物 如別嘌呤醇 ， 抑制黃嘌呤或次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸 。 機(jī)制 可能是 INH與 VitB6結(jié)構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)同一酶系統(tǒng)如阿卟色氨酸酶，以至妨礙 VitB6利用，或是 INH與VitB6結(jié)合促進(jìn)其排泄，造成 VitB6缺乏。 分型： ① 中央型（軸型）：視神經(jīng)中央纖維受損，表現(xiàn)為：視力下降、視物模糊、中心暗點(diǎn)、綠色弱或盲，以此型多見； ② 周邊型（軸旁型）：視神經(jīng)周圍纖維受損，表現(xiàn)為：視野縮小、周邊視野缺損； ③ 視網(wǎng)膜炎型：為視網(wǎng)膜受損，中心視力下降，黃斑病變，可有視網(wǎng)膜出血； ④ 混合型：視力損害最嚴(yán)重，療效最差。 ② 藥物蓄積作用 由于內(nèi)耳血 — 迷路屏障存在，致進(jìn)入內(nèi)耳淋巴液的藥物排除緩慢，藥物在內(nèi)耳組織中逐漸蓄積引起毒性損害。 ②慢性損害 大多數(shù)為慢性損害，多于用藥后 2～ 4周出現(xiàn)漸進(jìn)性頭暈， 1周后可達(dá)高潮，自覺環(huán)境上下左右搖晃，甚至行走不穩(wěn)，尤其是急速活動(dòng)或光線陰暗時(shí)明顯。 ③ 改善內(nèi)耳局部血液循環(huán)：選擇性擴(kuò)張腦血管藥物如倍它司丁、尼莫地平能減輕迷路水腫對(duì)治療眩暈有效?；蚩赡苁撬幬锶?INH影響 VitB6代謝，抑制 γ — 氨基丁酸的生成，致中樞神經(jīng)興奮性增高引起抽搐、癲癇發(fā)作。 ① Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)即速發(fā)型 ●抗結(jié)核藥物為半抗原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合后變成 全抗原 ，誘發(fā) B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體 IgE， IgE的 Fc段與肥大細(xì)胞或嗜鹼性粒細(xì)胞表面IgE的 Fc受體結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。如 SM引起的接觸性皮炎。 ⑶ 用藥力求簡(jiǎn)單 ，避免多價(jià)過敏及交叉過敏。 ⑸ 防治感染 有時(shí)為防止繼發(fā)感染或控制原有疾病感染需加用合適的抗生素治療，