支氣管哮喘---免費(fèi)閱讀
【正文】 難治性哮喘 ? 定義：指吸入 ICS/LABA，觃范治療至少 6個(gè)月，仍丌能達(dá)到良好控制的哮喘。 單獨(dú)應(yīng)用中 /高劑量 ICS，將劑量減少 50%。 ? 給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 .1 急性發(fā)作期的治療 輕度： ?經(jīng) MDI吸入 SABA,在第一小時(shí)內(nèi)每 20分鐘吸入 12噴 ， 隨后調(diào)整為每 34小時(shí)吸入 12噴 。 ? 主要適用于哮喘合幵慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療。 茶堿類(lèi) (theocin) 丌良反應(yīng) 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。 ?作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的 cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌 腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 口服：甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片 使用原則 : ? 早期用藥長(zhǎng)期用藥 ? 控制癥狀改善肺功能 ? 降低氣道反應(yīng)性 ? 聯(lián)合用藥 皮質(zhì)激素 抗炎強(qiáng)度 等效劑量 氫化考的松 1 20 強(qiáng)的松 4 5 強(qiáng)的松龍 4 5 甲強(qiáng)龍 5 4 氟羥強(qiáng)的松龍 5 4 貝他米松 25 地塞米松 25 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較 口服和靜脈激素 ?口服激素：吸入 ICS無(wú)效或需短期加強(qiáng)患者 不主張長(zhǎng)期用， 3060mg/d→≤10mg/d 停用或改用 ICS。增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞 β2 腎上腺素受體的反應(yīng)性 主要問(wèn)題：全身用藥副作用大 自英國(guó) 70年代創(chuàng)用激素氣霧劑以來(lái)，吸入制劑(ICS)發(fā)展迅速。 ? CT：近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。 8 鑒別診斷 differentialdiagnosis 左心衰 支氣管哮喘 病史 心臟病史 HBP冠心風(fēng)心 過(guò)敏史 癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰 體征 兩肺底對(duì)稱(chēng)濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 哮鳴音心界心率奔馬律 X線 心臟增大，肺淤血 肺過(guò)度充氣征 治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿 、腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡 年齡 多中年以后發(fā)病 兒童、青少年為主 發(fā)病 呈漸進(jìn)性 呈發(fā)作性 病因 吸煙 有害氣體 過(guò)敏原多種 癥狀 咳痰喘無(wú)晝夜差別 晝輕夜重 慢性咳嗽， 喘息加重期 治療 對(duì)激素、舒張劑一般反應(yīng)良好 肺功能 氣流受限不完全 可逆完全可逆 COPD 支氣管哮喘 ? 呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難。 収作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)。 ? 舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入 20分鐘后 FEV1較用藥前增加 12%或以上，且其絕對(duì)值增加≥200ml或以上。 ? PEF晝夜變異率 ≥ 20%。 ? 對(duì) CVA患者檢查其 肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測(cè)痰液中的嗜酸細(xì)胞 是很必要的。 中國(guó)哮喘患者約為三千萬(wàn) Epidemiology流行病學(xué) 哮喘易感人群 病因（ etiology） + 遺傳因素 環(huán)境因素 每次哮喘發(fā)病扳機(jī) ?致敏期 (sensitizingstage) 免疫學(xué)機(jī)制 Th2 Bcell 特異性 IgE 抗原信息 與肥大細(xì)胞、嗜堿 粒細(xì)胞表面 R交聯(lián) 激活 IL4,IL5,IL10和 IL13 變應(yīng)原 與 IgE交聯(lián) 激活酶原活性 靶細(xì)胞脫顆粒 釋放組胺、LTS、 PG、 5羥色胺、活性神經(jīng)肽、血小板活化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等介質(zhì) 到細(xì)胞外 再次 攻擊期（ provokingstage） ?支氣管平滑肌收縮、痙攣 ?毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性 ?腺體分泌增多 ?炎細(xì)胞在氣道內(nèi)浸潤(rùn) 效應(yīng)期 (effectivestage) ?氣道慢性炎癥 是哮喘的本質(zhì) ?炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在 （如： LTs,PAF,PG,ET,ECFA,IL4,5,8,10等） 氣道炎癥 (chronicinflammation) Acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 氣道重塑 急性炎癥發(fā)作 時(shí)間 哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程 氣道高反應(yīng)性 (bronchialhyperresponsiveness） ? 是哮喘 患者的共同病理生理特征 ? 氣道炎癥 是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一 ? 氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素參與其中 氣道重構(gòu) (airwayremodeling） ? 是哮喘 患者的重要病理特征 ? 炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)（ TGF、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶 9等）參與氣道重構(gòu)。 臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的、以喘息為主的 可伴有氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 常在夜間和 /或清晨發(fā)作、加劇， 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 (pathology) ?過(guò)度充氣 ?氣道壁慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) ?支氣管平滑肌痙攣 ?粘膜下組織充血水腫 ?杯狀細(xì)胞增生分泌物滁留 ?氣道重構(gòu)：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，氣道上皮細(xì)胞粘液化生，上皮下膠原沉淀和纖維化，血管增生，基底膜增厚。常見(jiàn)于右心衰竭、心包積液和縮窄性心包炎，以及嚴(yán)重哮喘等。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（ BDT） ? 用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。 特異性變應(yīng)原檢測(cè) ? 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn) ?
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