【正文】 心肌缺血的心電圖類型① 缺血型心電圖改變 正常時(shí),心外膜復(fù)極早寸:心內(nèi)膜,故心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn).發(fā)生心肌缺血時(shí),復(fù)極過程發(fā)生改變,心電圖上出現(xiàn)T波變化② 損傷型心電圖改變 心肌缺血除了可出現(xiàn)T波改變外,還可出現(xiàn)損傷型ST段改變.損傷型ST段偏移可表現(xiàn)為ST段壓低及ST段抬高兩種類型臨床意義心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變,心電圖可以正常,％的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以正?；騼H有輕度STT變化.心肌梗塞:絕大多數(shù)心肌梗塞(myocardialinfarction)系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起,是冠心病的嚴(yán)重類型.基本圖形及機(jī)制發(fā)生心肌梗塞后,隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血,損傷和壞死三種類型的圖形。范圍為心電軸右偏；從—30186。蛋白尿的分類:多為病理性的。急性感染或炎性 ２。 腦膜刺激征 1．頸強(qiáng)直 ：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高活頸強(qiáng)直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。 4）縮?。焊慰s小、腸麻痹。意義：提示肝淤血見于右心衰、滲出性或縮窄性心包炎。2) 局限性 ①上腹或左上腹急性胰腺炎；②右上腹急性膽囊炎；③右下腹急性闌尾炎。iii雜音形態(tài)①遞增型：弱→強(qiáng)； ②遞減型：強(qiáng)→弱；③遞增遞減型(菱形)：弱→強(qiáng)→弱。3)意義：見于二尖瓣狹窄且瓣膜有彈性，為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。心音 （1）第一與第二心音區(qū)別心音強(qiáng)度改變 S1改變S2改變共同特點(diǎn)(2)心音性質(zhì)改變 HR100次/分
HR120次/分1)概念心肌受損時(shí)， S1失去原有特征與S2相似，收縮期=舒張期，鐘擺律：
胎心律： 2)意義 提示心肌嚴(yán)重病變 見于重癥心肌炎、大面積急性心梗。心率(HR) 每分鐘心跳的次數(shù)。心尖部－－左心室，其余右心室。(2)心臟瓣膜狹窄：二尖瓣狹窄、主A瓣 狹窄、肺A瓣狹窄。(3) 意義：見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎充血期、胸腔積液上方膨脹不全的肺。(2)增強(qiáng) ①雙側(cè)↑：呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣功能↑。(1)叩診方法平靜呼吸叩肺下界，用筆作標(biāo)記；深吸氣與呼氣后屏氣，再叩肺下界，作標(biāo)記。(2)間停呼吸(比奧呼吸) 呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。(4)對(duì)光、調(diào)節(jié)集合反射消失 動(dòng)眼N麻痹、昏迷。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移。 檢查基本方法觸診方法－－(腹部)淺部觸診法（1cm）檢查體表淺在病變；檢查腹部有無觸痛、抵抗、搏動(dòng)、腫塊、臟器腫大。 隱性黃疸 TB ～／L，臨床上尚未出現(xiàn)黃染。咯血喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。臨床表現(xiàn) 超高熱41以上熱型及臨床意義T39～40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，T波動(dòng) 1℃/24h。
(5)強(qiáng)迫蹲位 發(fā)紺型先心病。見于發(fā)熱、貧血、甲亢、主A瓣關(guān)閉不全。（一）脈率正常范圍成人：60～100次／分； 3歲以下：100次／分； 新生兒140次／分。適用于嬰幼兒及意識(shí)障礙者。(三)現(xiàn)病史是從發(fā)病至就診為止患病的全過程?！　、?膝反射(2分)　　坐位檢查時(shí)，被檢查者小腿完全松弛下垂(仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其　　膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展?！　、?能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容(2分)　　心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩檫音等　　試題編號(hào)：014(大項(xiàng)目)　　腹部視診(7分)　　⑴腹部的體表標(biāo)志：(肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝、臍)以及分區(qū)(4區(qū)法、9區(qū)法)表述正確并能在腹部指示(2分)　?、?能講出6個(gè)體表標(biāo)志(1分)，講出35個(gè)體表標(biāo)志()　?、?能表述4區(qū)法、9區(qū)法兩種劃分法(1分)，只能表述一種()　　⑵ 視診方法正確(3分)　?、?被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，矚被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)(1分)　?、?檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察(1分)　?、?再提高視線自上而下視診全腹(1分)　?、?能表述視診主要內(nèi)容(2分)　　① 腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈(1分)　?、?呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波(1分)　　試題編號(hào)：015(大項(xiàng)目)　　腹部觸診(7分)　?、?淺部觸診手法、順序正確(3分)　　① 檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適　　應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診(1分)　?、?從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診，觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)　?、?檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)(1分)　?、?在下列項(xiàng)目觸診中，操作方法正確(4分)　?、?腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度(1分)　　② 液波振顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四　　指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診。只要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺?！　≡囶}編號(hào)：003(小項(xiàng)目)　　淺表淋巴結(jié)(6分)　?、?頸部淋巴結(jié)檢查(2分)　　檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。 T波低平或倒置:T波低平不足2格，或者小于1/10R波，超兩導(dǎo)聯(lián)有改變，同時(shí)伴有ST段佐。 左心室肥厚:左室肥厚RV5高，RV5加SV1把40超。 治療延誤現(xiàn)Q波深Q超過1格寬，“紅旗飄飄”典型圖，心肌梗死已必然。 內(nèi)膜缺血T高聳，外膜缺血T深尖。 降低不能超半格，抬高1格是上限；特殊抬高達(dá)3格，僅限V1—V3。 心動(dòng)過速呈左束阻，須與室速鑒別清。 是右束支阻滯圖形，還有電軸右偏，診斷“右束”合并“左后半”。 右束阻滯見V1，左束阻滯V5瞧。 室性的心律是寬條。 注:竇性P波PP或RR間隔在3—5大格,即心律60—100次/分則為正常. P—R間期：，這個(gè)數(shù)字太重要！ ，很可能就是預(yù)激征，旁路傳導(dǎo)走了近道。排除他因第十步，聯(lián)系臨床莫忘記。西醫(yī)重點(diǎn)常見33種首選藥37 / 37 1嚴(yán)重而頑固的心律失常 ：胺碘酮 2房顫、房撲 ：強(qiáng)心苷 3降低顱內(nèi)壓、急性青光眼 ：甘露醇 4陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ：維拉帕米 5卓艾綜合癥 ：奧美拉唑 6高血壓合并潰瘍病 ：可樂定 7穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛 ：硝酸甘油 8變異型心絞痛 ：鈣通道阻滯藥 9急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常 ：利多卡因 10強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常 ：苯妥英鈉 11竇性心動(dòng)過速 ：普萘洛爾 12重癥肌無力 ：新斯的明 13高血壓合并糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚 ：卡托普利 14伴有房顫或心室率快的心功能不全 ：強(qiáng)心苷 15過敏性休克 ：腎上腺素 16心源性休克 ： 多巴胺 17有機(jī)磷中毒消除N樣作用： 氯解磷定 18子癇引起的驚厥 ：硫酸鎂 19焦慮 ：地西泮（安定） 20癲癇持續(xù)狀態(tài) ：地西泮（靜注） 21癲癇 ：苯妥英鈉 22帕金森 ：左旋多巴 23類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ：阿司匹林 24痛風(fēng) ：秋水仙堿 25感染中毒性休克、多發(fā)性皮肌炎： 糖皮質(zhì)激素 26低血容量休克 ：中分子右旋糖酐 27重癥甲亢、甲亢危象 ：丙硫氧嘧啶（PTU） 28伴有肥胖的二型糖尿病 ：二甲雙胍 29敏感菌感染 ：青霉素 30軍團(tuán)菌病、彎曲桿菌腸炎、彎曲桿菌敗血癥、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結(jié)膜炎、紅癬、痤瘡、白喉帶菌者：紅霉素 31金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關(guān)節(jié)感染 ：林可霉素類 32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素腸球菌所致的嚴(yán)重感染 ：萬古霉素類 33鼠疫、兔熱病 ：鏈霉素藥物拉丁縮寫: GS（葡萄糖注射液）　　NS（生理鹽水）　　NG（硝酸甘油）　　NE（去甲腎上腺素）　 PG（青霉素G）　　SMZ（磺胺甲惡唑）　　SG（磺胺脒）　　SB（碳酸氫鈉）　　ABOB（嗎啉胍）　　DXM（地塞米松）　　PAMBA（止血芳酸）　　TAT（破傷風(fēng)）　　FU（氟脲嘧啶） RFP（利福平） EM（紅霉素）　　ISO（異丙腎上腺素）　　Vit（維生素）醫(yī)用別名： 1（丁胺卡那霉素阿米卡星）　　2（醋酸潑泥松強(qiáng)的松）　　3（頭孢哌酮先鋒必）　　4（頭孢塞肟鈉先鋒7號(hào)）　　5（頭孢唑林鈉先鋒5號(hào)）　　6（頭孢曲松鈉。 竇性心律：ⅡP立，aVR P倒，PR間期 。 交界心律要考慮，房室結(jié)小要想到。危險(xiǎn)性大須重視，見寬色變，膽小點(diǎn)好。 完全阻滯QRS寬，不全阻滯是窄條。預(yù)激綜合征分三類，三類各個(gè)有特征：PR短、QRS寬、起始粗鈍的預(yù)激波型典型WPW綜合征；房室旁路若在左，胸導(dǎo)主波向上是A型。 旁路添亂的預(yù)激綜合征，健康人群多見征。ST段抬高: ST段若抬高，弓背向上最不好，室壁瘤時(shí)常可見，心梗首先要想到。 T波易變隨病情，難能可貴早發(fā)現(xiàn)。 爭(zhēng)分奪秒來搶救，深恨未能早發(fā)現(xiàn)。電軸左偏作參考，ST低、T平、倒。 心包炎或低血鉀，心肌缺血低T波， T越低平病越重，T波深倒危重波。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。　　試題編號(hào)：006(大項(xiàng)目)　　胸部視診(7分)　?、?能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志(肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙)、主要垂直標(biāo)志線(鎖骨中線、　　腋前線、肩胛線)及主要自然陷窩(鎖骨上窩、鎖骨下窩，胸骨上窩、腋窩)(3分)　　(能指出上述全部?jī)?nèi)容者得3分，指出8項(xiàng)得2分，)　?、?在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、****是否對(duì)稱、脊柱形態(tài)等(2分)　　⑶ 視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者(2分)　　頻率和節(jié)律各1分。叩診時(shí)應(yīng)左右、上下，內(nèi)外對(duì)比叩音的變化(1分)。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上(1分)　　③ 壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停留片刻，使壓痛　　感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加劇(2分)　　試題編號(hào)：016(大項(xiàng)目)　　肝脾觸診(7分)　?、?肝臟觸診(4分)　　① 單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的方向，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止(2分)　　② 雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開，置于肋部，　　觸診時(shí)左手向上托推(2分)　?、?脾臟觸診(3分)　　① 檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部，第710肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于　　上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣(1分)　?、?當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法(1分)　　③ 臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm，為輕度。　?、?淺反射：腹壁反射(2分)　　被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。起病情況； 主要癥狀的特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；一般情況(四)既往史指從出生到這次發(fā)病為止的健康狀況。腋測(cè)法 36～37℃，測(cè)10分鐘。（2） 節(jié)律竇性心律不齊 吸氣時(shí)P↑，呼氣時(shí)P↓，見于正常兒童和青年。弱而?。?xì)脈）　脈壓減小。
(6)強(qiáng)迫停立位 心絞痛。見于大葉性肺炎、傷寒。小量：100ml∕ｄ；中等量：100~500ml∕ｄ；大量：500ml∕ｄ或100~500ml∕次。顯性黃疸 TB／L，臨床上出現(xiàn)黃染。深部觸診法（2cm）(1)深部滑行觸診法 檢查腹腔深部包塊和胃腸病變；(2)雙手觸診法 檢查肝、脾、腎和腹腔腫瘤等；(3)深壓(插入)觸診法 確定腹腔壓痛點(diǎn)；(4)沖擊(浮沉)觸診法 大量腹水患者觸肝、脾或包塊。(二)全身淋巴結(jié)腫大兩組以上淋巴結(jié)同時(shí)腫大。肺和胸膜呼吸困難 (1)吸氣性 上呼吸道阻塞，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，“三凹征”，見于氣管異物。觸覺語顫（語顫）*檢查方法 患者說“一”時(shí)醫(yī)師手掌在胸部所感覺 到的震動(dòng)，稱為語顫。(2)正常移動(dòng)度 6～8cm，肺彈性良好