藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)受理審查表doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 .請(qǐng)按照清單準(zhǔn)備書面材料份，所有申辦者提供書面材料均加蓋申辦者相應(yīng)紅章。.本表格及全部資料電子版打包發(fā)至機(jī)構(gòu)辦公室郵箱：。. 聯(lián)系方式：機(jī)構(gòu)辦公室電話： 聯(lián)系人：馬寶花、朱娜。藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)受理審查表 試驗(yàn)項(xiàng)目名稱：申辦者：：專業(yè)組：主要研究者： 是否用于臨床注冊(cè)：□是□否序號(hào)內(nèi)容有無不適用備注藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（申辦者用）□□□藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（專業(yè)組用）□□□需主研簽字并注明日期申辦者委托我院進(jìn)行臨床試驗(yàn)的公函□□□國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥物臨床試驗(yàn)批件；如果是期（或上市后的觀察）的研究則要提供國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)的全文，并標(biāo)注國(guó)家要求開展上市后的臨床研究的內(nèi)容□□□批件號(hào)：藥檢報(bào)告及說明書：試驗(yàn)藥、對(duì)照藥、安慰劑，要求有國(guó)家或省級(jí)藥監(jiān)局提供的正規(guī)藥檢報(bào)告或廠家的藥檢報(bào)告（檢驗(yàn)報(bào)告的批號(hào)必須與試驗(yàn)用藥物一致）試驗(yàn)用藥物批號(hào)：試驗(yàn)用對(duì)照藥批號(hào)：□□□多中心試驗(yàn)：所有參加單位和主要研究者列表□□□我院研究團(tuán)隊(duì)的“藥物臨床試驗(yàn)人員分工授權(quán)表”（主要研究者簽名授權(quán)）□□□研究者研究利益沖突聲明□□□簽名并注明日期組長(zhǎng)單位主要研究者履歷，我院全部研究者的名單與履歷（履歷表上每個(gè)研究者要簽字確認(rèn)）并將證書（近三年）、青島市中心醫(yī)院研究人員聲明附在履歷表后 □□□研究者手冊(cè)□□□版本號(hào)： 版本日期：
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