【正文】 ? NASH可導(dǎo)致肝硬化、肝癌、肝衰和移植肝復(fù)發(fā)。 肝活檢 ? 是確診脂肪肝最有效方法，并可明確單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，有無(wú)肝纖維化及肝硬化，但此種方法是侵入性檢查，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。 ? 長(zhǎng)期靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：給予脂肪性營(yíng)養(yǎng)，大量靜脈給予葡萄糖輸注超過(guò)肝臟氧化能力時(shí)產(chǎn)生脂肪肝 脂肪酸 攝入 攝入 線(xiàn)粒體 氧化 利用 酯化 脂肪酸 合成 甘油三脂 輸出 極低密度脂蛋白 正常 肝細(xì)胞 肝細(xì)胞 脂肪變性 脂肪肝的發(fā)病機(jī)制 ? 第一次打擊學(xué)說(shuō) ? 在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（ FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對(duì)脂肪酸的 β 氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（ VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。 ? 輕型脂肪肝 含脂肪占 5%10%， 單純性脂肪肝 ? 每單位面積有 1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性脂 肪性肝炎 ? 中型脂肪肝 含脂肪占 10%25%， ? 每單位面積有 2/3以上肝細(xì)胞脂肪變性 ? 重型脂肪肝 含脂肪占 25%以上。 脂肪性肝病的基本概念 ? 廣義的定義 ※ 是遺傳 環(huán)境 代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，全身性疾病在肝臟的一種病理改變 ※ 病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征 ※ 相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等 脂肪性肝病（ fatty liver disease） ? 脂肪性肝病 （ fatty liver disease ， FLD）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為病理特征的臨床綜合癥。 40~50%轉(zhuǎn)移性肝癌 ↑ 2. AFP不增高的 HCC+APT→低 AFP的 HCC診斷 ↑↑↑ 即： AFP+APT+AFU→HCC診斷率 ↑↑ 3. CH、 VitK缺乏 →APT輕度 ↑，補(bǔ)充 VitK可糾正 三、異常凝血酶原 (abnormal prothrombin, APT) 可溶性糖蛋白 分布：胎兒消化管、胰腺、肝臟，出生后極低 廣譜惡性腫瘤標(biāo)志物：胃腸道、 乳腺癌、肺癌等 [Reference] ELISA或 RIA5?g/L [Clinical value] increase CEA increase obviously： 結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳癌 病情好轉(zhuǎn)時(shí) CEA↓ ，病情加重 ↑ CEA increase slightly： 潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉 憩室、胰腺炎、肝病、肺氣腫、支氣管哮喘 吸煙者和老年人等 四、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA) 腫瘤相關(guān)糖蛋白 ——胃腸腫瘤和卵巢癌標(biāo)志物 (相關(guān)抗原 ) [Clinical value] increase 1. 胃腸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌 2. CA724 + CA125聯(lián)合 →卵巢癌 （原發(fā)或復(fù)發(fā)）特異性 ↑↑（ 100%） 3. 少數(shù)正常人、良性胃腸病也 ↑ 五、糖鏈抗原 724 (carbohydrate antigen 724, CA724) 分布：胎兒胰腺、肝膽和腸等組織； 成人胰腺、膽也有少量 ——胰腺癌、膽囊癌和胃腸腫瘤相關(guān)抗原 [Clinical value] increase 1. 陽(yáng)性檢出率依次：胰腺癌、膽囊癌、膽管癌、 胃結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌 早期診斷敏感性低 (30%)→早期診斷價(jià)值低 2. 急性胰腺炎、膽囊炎膽管炎膽石癥、 LC、肝炎 →CA199輕度 ↑ 六、糖鏈抗原 199 (carbohydrate antigen 199, CA199) 分布：結(jié)直腸、空回腸、肺、胰、膽、膀胱、子宮、 肝臟等腫瘤組織中 [Clinical value] increase 消化道癌、子宮癌、前列腺癌陽(yáng)性率較高 鑒別良惡性胸腹水：惡性胸腹水中檢出率較高 七、癌抗原 50 (cancer antigen –50, CA50) 糖蛋白 ——乳腺癌相關(guān)抗原 [Clinical value] increase 1. 乳腺癌時(shí) ↑↑， CA153+CEA→乳腺癌早診 敏感性、特異性均 ↑；隨訪(fǎng)指標(biāo) 2. 其他腫瘤：胃腸癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、 宮頸癌、腎癌、胰癌均 ↑ 3. 良性疾?。合馈⒎?、乳腺、卵巢等 非腫瘤疾病時(shí)輕度 ↑ 八、癌抗原 153 (cancer antigen 153, CA153) 分布：卵巢腫瘤上皮細(xì)胞內(nèi) ——卵巢癌標(biāo)志物 (相關(guān)抗原 ) [Clinical value] increase 卵巢癌：明顯 ↑↑(陽(yáng)性率 97%) 其他癌癥：宮頸癌、乳腺癌、胰癌、肝癌、 胃腸癌、肺癌等 ↑ 良性疾?。毫夹詪D科疾病（盆腔炎、卵巢囊腫、 子宮內(nèi)膜異位）也 ↑。 transport tests) 肝細(xì)胞 代謝和排泄膽汁、藥物、染料、毒物等。 α1AT，肝臟和血液 急性時(shí)相蛋白 [Clinical value] Increase： 各種急性時(shí)相反應(yīng) Decrease： 嚴(yán)重肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、 α1AT缺乏癥 五、特殊蛋白 (special protein) 六、血清銅藍(lán)蛋白 (ceruloplasmin， Cp) [Principle] 由肝臟合成，每分子含 68個(gè)銅原子 ①儲(chǔ)存 95%的血清銅；②氧化還原反應(yīng) ③鐵氧化酶作用，即銅氧化酶；④抑制膜脂質(zhì)氧化作用 ⑤急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 [Clinical value] Cp↓： 肝豆?fàn)詈俗冃裕?Wilson?。?yán)重肝病、 低蛋白血癥 Cp↑： 急性時(shí)相反應(yīng)、膽管梗阻等 ? 一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)變性為主的腦部疾病 ? 臨床上：進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜 KF環(huán) [Principle] 正常人體含少量游離氨（ NH3） 來(lái)源： 腸道未吸收氨基酸；未消化的蛋白質(zhì)； 血液中滲入的尿素；大腸桿菌脫氨基生成氨； 蛋白質(zhì)代謝生成氨 解毒途徑： 肝內(nèi)： 鳥(niǎo)氨酸循環(huán) →尿素 →腎臟排出（主要） NH3+谷氨酸 →谷氨酰胺 ； 腎臟：泌氨中和腎小管中的 H+ →銨鹽 →排出 [Reference] 1135μmol/L(140490μg/L)（不穩(wěn)定 →快檢） [Clinical value] 病理性 ↑： 嚴(yán)重肝?。ǜ涡阅X病、 LC、 HCC、重癥 肝炎）；尿毒癥；上消化道大出血；門(mén)脈分流 生理性 ↑： 過(guò)多高蛋白飲食，運(yùn)動(dòng) 減低： 低蛋白飲食，嚴(yán)重貧血等 七、血氨 (ammonia， NH3) [Principle] 除組織因子和 V因子外，均肝臟合成 t1/2較 A短， VП只有 ~6小時(shí)，早期肝損標(biāo)志 Vit K依賴(lài)因子 (Ⅱ .Ⅶ .Ⅸ .Ⅹ )顯著降低 （維生素 K、脂溶性，吸收依賴(lài)于膽汁酸） 血漿凝血因子： 敏感反映肝臟蛋白合成 /儲(chǔ)備功能 晚期 肝病 →血小板數(shù)量減少和功能障礙、凝血因子合成 ↓ 膽汁淤積 →VitK吸收 ↓→VitK依賴(lài)因子不能激活 → 凝血障礙 →PT延長(zhǎng)，但可被 VitK糾正 八、血漿凝血因子 (coagulation factors tests) 肝病時(shí)，常用過(guò)篩試驗(yàn)（ screen test） 凝血酶原時(shí)間（ PT） : 反映 Π、 V、 Ⅶ 、 Χ PT延長(zhǎng) 3sec：重肝、肝硬化失代償特征 活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）： Ⅸ 、 Х、 Ⅺ 、 Ⅻ 合成 ↓ 凝血酶凝固時(shí)間（ TT）： TT延長(zhǎng) 10sec：纖維蛋白原 ↓， FDP存在 肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)（ HPT）： Π、 Ⅶ 、 Χ 抗凝血酶 Ш（ ATШ）： ATШ↓↓ 八、血漿凝血因子 (coagulation factors tests) 凝血酶原時(shí)間 （ PT） ： 反映血漿因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 含量（ VitK依賴(lài)因子 ） ， 靈敏度稍差；判斷肝病預(yù)后； PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償特征 膽汁淤積 →PT延長(zhǎng) ? 暴發(fā)性肝炎 ， 如 PT延長(zhǎng) +纖維蛋白原 ↓ +血小板 ↓→ DIC 八、血漿凝血因子 (coagulation factors tests) 活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定 （ APTT） : 嚴(yán)重肝病 → 凝血因子 Ⅸ 、 Ⅹ