【正文】 術(shù)前肝病嚴(yán)重程度是肝移植后，尤其是移植后第 1年內(nèi)生存期的決定性因素。但有報道肝移植術(shù)后 48~72 h腎功能可能會進一步減退， 1/3以上患者需要接受血液透析。其臨床特征為進行性少尿或無尿、血肌酐、尿素氮升高、稀釋性低血鈉等為主的腎功能衰竭綜合征 ? HRS是腎血管顯著收縮導(dǎo)致的腎小球濾過率 (GFR)低下，腎外血循環(huán)改變則以動脈擴張為主，導(dǎo)致體循環(huán)外周血管阻力降低，引起有效動脈血容量 (EABV)充盈不足，這是肝腎綜合征發(fā)病的始動因素 82 肝腎綜合征 ? HRS預(yù)后很差，一旦發(fā)生很少有腎功能的恢復(fù)，患病中位數(shù)生存期僅為 ，持續(xù) 10周生存率不到 10%。如不能及時診斷和治療，會進一步加重肝臟功能損害，預(yù)后不良，病死率約 60%以上 ) ，其中約 1/3患者直接死于SBP，但及時給予合理的抗感染等綜合治療可控制許多患者病情的進展 77 SBP的 臨床類型 ? 經(jīng)典 SBP :腹水 PMN計數(shù)＞ 250個 /mm3，腹水培養(yǎng)陽性，多為單菌性；無腹腔內(nèi)感染源 ? 細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水 (CNNA):腹水 PMN計數(shù)＞ 250個 /mm3，而腹水培養(yǎng)病原菌陰性，無腹腔內(nèi)感染源，且 30d內(nèi)未用過抗生素治療；但需除外腹膜癌腫、結(jié)核性腹膜炎和胰腺炎所引起的 PMN升高 ? 單菌的非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水（ MNB):腹水 PMN計數(shù) 250個 /mm3，腹水培養(yǎng)有病原菌生長，無腹腔內(nèi)感染源 78 SBP的致病菌 ? 引起 SBP的致病菌主要來自腸道，革蘭氏陰性菌約占70%，革蘭氏陽性菌為 30%，絕大多數(shù)為單一細(xì)菌感染，四分之三患者為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和鏈球菌三種致病菌 ? 合理應(yīng)用抗生素是 SBP 治療的關(guān)鍵，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，最初治療的抗菌藥物應(yīng)選用強效抗生素，能覆蓋 SBP的常見病原微生物。適應(yīng)證包括：藥物治療無效的食管胃底靜脈曲張破裂出血、復(fù)發(fā)性出血及外科分流術(shù)后再出血患者。通常重癥肝炎患者 2年內(nèi)出血的危險性可達(dá)到 20%~30%，首次出血 1周內(nèi)的死亡率為 25%~50% ? 在肝硬化患者中每年約有 5%發(fā)生食管胃底靜脈曲張，1年后有 10%~20%從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜脈曲張?？诜晃盏膹V譜抗生素及促進有益菌制劑仍具重要性 60 降血氨治療 ? 降血氨治療：是肝性腦病藥物治療的主要部分，可緩解肝性腦病的癥狀，減少氨的產(chǎn)生與吸收，但對肝性腦病 Ⅲ Ⅳ 度患者，臨床上療效甚微 ? 乳果糖（ lactulose):通過降低腸腔內(nèi) pH值，增加游離氫離子與氨結(jié)合成胺，排出腸道，而減少氨的吸收； ? 乳果糖劑量需個體化，口服以維持 23次 /d稀軟大便、pH值 56為宜。避免有意識的試驗性給藥 ? 攝入藥物 4小時內(nèi)可先給予口服 活性炭 和 清洗胃腸道 ，給予補充外源性 還原性谷胱甘肽（ reduced glutathione） 和 /或 N乙酰半胱氨酸（ Nacetylcystein, NAC） ? 還原性谷胱甘肽和 N乙酰半胱氨酸 在攝入藥物 10h內(nèi)具有良好的保護作用。對有肝性腦病 Ⅱ 度以上患者可采用鼻飼管補充營養(yǎng) 33 一般支持治療 ? 酌情補充白蛋白或新鮮血漿，糾正肝細(xì)胞合成功能下降和機體消耗所造成低蛋白血癥，補充凝血因子，可提高血漿調(diào)理素和補體 C3水平 ? 糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別 要注意有腦水腫和 /或腹水患者使用脫水劑和利尿劑時，糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒，因水 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)可加重重癥肝炎并發(fā)癥，增加病死率 34 減少肝細(xì)胞壞死、促進肝細(xì)胞再生 肝細(xì)胞生長刺激因子： ? ① 非特異性肝再生刺激因子 :如胰高糖素 胰島素，由于臨床療效不明顯，有增加食道靜脈曲張出血等副作用，目前基本已棄用 ? ② 特異性肝細(xì)胞生長因子 (hepatocyte growth factor,HGF)和 肝再生刺激物質(zhì)(hepatocyte stimulative substance, HSS) 35 減少肝細(xì)胞壞死、促進肝細(xì)胞再生 ? HGF主要來源于肝臟 Ito細(xì)胞，從氨基酸序列分析無種屬特異性， HGF能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運機制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi) cAMP的水平，能特異性刺激肝細(xì)胞 DNA合成及促進肝細(xì)胞增殖，抑制 TNF活性。該標(biāo)準(zhǔn)未包括無肝性腦病的患者和發(fā)病 824周的LOHF及 AOC患者 13 日本 重癥肝炎命名 ? 此后又提出重癥肝炎的名稱，其診斷與劇癥肝炎相平行。劇癥肝炎出現(xiàn)肝性腦病定為 ≥Ⅱ 度，而重癥肝炎的肝性腦病僅為 0 ~Ⅰ 度 ? 分為急性重癥型肝炎和亞急性重癥型肝炎 (包括非腦病型和肝萎縮型 )，兩者時限分界為 2周；增加了發(fā)病 8 ~24周的遲發(fā)性肝衰竭；又將劇癥肝炎分為 2型： A型定義不變， B型則在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，相當(dāng)于“慢加急” 14 我國重型肝炎命名變遷 ? 我國與國際上在重癥肝炎命名和分型存在著較大分歧，國內(nèi)研究病因上側(cè)重于病毒性，并將預(yù)后不良的重癥肝炎稱為重型肝炎，特別是慢性重型肝炎的歸類與國際標(biāo)準(zhǔn)頗不一致。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料 ? HSS是促肝細(xì)胞生長素的一類小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳動物肝臟中提取，同樣具有促肝細(xì)胞 DNA合成及促肝細(xì)胞增殖，抑制 TNF產(chǎn)生，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞壞死，修復(fù)肝組織，增強肝臟 Kupffer細(xì)胞功能和抗肝纖維化等作用 36 減少肝細(xì)胞壞死、促進肝細(xì)胞再生 ? 臨床應(yīng)用顯示 HGF和 HSS對改善病情、降低重癥肝炎病死率是有一定療效，但宜在早、中期使用 ? 臨床上用藥 HGF150~300 mg/d，加人 5%葡萄糖內(nèi)靜脈點滴，療程 4~6周 37 減少肝細(xì)胞壞死、促進肝細(xì)胞再生 ? 前列腺素 E1(PGE1)： 可保護肝細(xì)胞膜，防止實驗性肝損傷，其機制可能與 PGE能抑制 TNFa, IL1, IL2合成有關(guān) ? PGE1通過與肝細(xì)胞膜上特異受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，進而提高肝細(xì)胞內(nèi) cAMP含量，增加膽汁分泌，并可抑制磷酸脂酶活性，具有保護穩(wěn)定肝細(xì)胞、線粒體膜作用 ? PGE1還具有舒張腎血管、調(diào)節(jié)水鈉平衡及利尿作用，預(yù)防肝腎綜合征發(fā)生 38 減少肝細(xì)胞壞死、促進肝細(xì)胞再生 ? 臨床研究提示早期使用 PGE1可阻斷病情惡化，提高存活率。如在 10~24h后接受治療，肝臟中毒的發(fā)生率增加 26% 45 病因治療 :藥物性肝損傷 ? 還原性谷胱甘肽 劑量 :1200~2400mg溶入 5%葡萄糖250500ml靜脈滴注，每日一次 ? N乙酰半胱氨酸 :(1)首劑口服 140mg/kg，后每 4小時 70mg/kg，共 17個分劑； (2)首次靜滴 150mg/kg加在 5%葡萄糖內(nèi)靜滴 15 min，以后 4小時內(nèi)靜滴40mg/kg，最后 16小時內(nèi) 100 mg/kg ? N乙酰半胱氨酸治療時較常見惡心、皮疹、低血壓和血管性水腫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時須終止治療 46 病因治療 :毒蕈中毒 ? 青霉素 G（靜滴 30萬－ 100萬 U/kg/d） ? 水飛薊素（靜滴或口服 30－ 40mg/kg/d維持3至 4天） ? 阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等必要時與移植中心聯(lián)系進行肝移植 47 病因治療 :病毒性肝炎 ? 單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒 : 阿昔洛韋、膦甲酸鈉 ? 甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒 :目前多不推薦抗病毒治療 ? 乙型肝炎病毒 :是否抗病毒治療尚存在爭議 ? 目前臨床上可供選擇的抗病毒藥物有干擾素 α（ IFNα）、拉米夫定、阿德福韋、膦甲酸鈉及阿昔洛韋和更昔洛韋等 48 干擾素 （ interferonα， IFNα） ? 較早就用于重癥肝炎的抗病毒藥物，在八十年代初期有少數(shù)有效報道，隨著臨床應(yīng)用病例數(shù)增多，現(xiàn)已認(rèn)識干擾素可增加肝細(xì)胞表面 HLA表達(dá)，加重 CTL對肝細(xì)胞的殺傷作用，而使原有重癥肝炎病情加重、惡化的危險，加上 IFNα本身毒副反應(yīng)明顯，目前絕大多數(shù)學(xué)者均不主張使用 49 拉米夫定 （ laminvuding） 和 阿德福韋 （ adefovir） ? 以抑制 HBVDNA復(fù)制為特長。灌腸需 300ml，加水至 1L，右側(cè)臥位保留 ~1h，并督促患者變換體位以使全結(jié)腸均能接觸 ? 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等 61 降血氨治療 ? 拉克替醇（乳糖醇） :口服后在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。在已有食管胃底靜脈曲張的患者中，約25%~40%遲早會發(fā)生曲張靜脈出血 69 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 一旦有消化道靜脈曲破裂張初次出血史，近 2/3患者可再次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。近期效果良好，急診止血率達(dá) 97%。并及時進行病原體檢測及藥敏試驗，明確藥物敏感試驗后，抗生素的選用通常是最具有針對性地覆蓋致病菌 79 SBP的治療 ? 頭孢噻肟（ Cefotaxime):能覆蓋著引起 SBP 95%的菌群，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和肺炎球菌三種主要菌種 ? 常用劑量為 2g，靜脈內(nèi)用藥，每 8小時一次。Ⅱ 型進展較緩慢，預(yù)后略好于 Ⅰ 型 ? 以往有不少治療方法，如多巴胺、米索前列醇、開普通、血栓素等治療，但均未證實有肯定療效 ? 現(xiàn)認(rèn)為治療肝腎綜合征有確切療效僅為 3種，即 肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù) （ transjugularintrahepatic portal systemic s