【正文】 食管胃底靜脈曲張破裂出血（ esophagealgastric varices bleeding, EGVB） ? 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性。目前采用各種治療措施，其目標(biāo)是持續(xù)降低門(mén)脈壓力（ portal vein pressure， PVP），預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的初次出血和再次出血 70 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 思他寧 (stilamin） :人工合成 14肽生長(zhǎng)抑素，選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑??；抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物質(zhì)的釋放或活性；增加食管下段括約肌的壓力，使食管下段的靜脈叢收縮。在應(yīng)用三腔管時(shí)，常需要同時(shí)配合藥物治療 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流 (TIPS)： 是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施之一。從小劑量開(kāi)始口服，10mg每日 3次，逐步 (每隔 2日 )增加劑量，達(dá)到有效阻滯 β受體水平（心率較原下降 20%~25%，或心率為 55次 /min)，有效率為 % ? 單硝酸異山梨酯：直接擴(kuò)張門(mén)靜脈和側(cè)支循環(huán)血管床。與普萘洛爾合用，還可增加后者降門(mén)脈壓的作用 75 繼發(fā)感染 ? 細(xì)菌感染 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 膽道系統(tǒng)感染 腸道感染 呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染敗血癥 ? 真菌感染 真菌性肺炎 真菌性腸炎 泌尿系統(tǒng)感染 真菌性腦膜炎 76 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis， SBP） ? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 :是指無(wú)明顯腹腔內(nèi)感染來(lái)源、最可能由腸道細(xì)菌移位進(jìn)入血流并通過(guò)菌血癥引起的急性腹膜細(xì)菌性感染 ? 發(fā)生率可達(dá) 15%35%，初發(fā)率約 10%，再發(fā)率累積可達(dá) 50%。接受頭孢噻肟加白蛋白療效更佳，病死率明顯低于單用抗生素 ? 其他第三代頭孢菌素如頭孢曲松（ Ceftriaxone) 2g/d和頭孢尼西（ Cefonicid） 2g/q12h 亦可取得較好的療效 80 SBP的治療 ? β內(nèi)酞胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素制劑：已進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，證實(shí)對(duì) SBP具有很好的療效，如阿莫西林（ Amoxicillin） 1g和克拉維酸（ Clavulanic）20mg，每日 3次，其臨床效果與頭孢噻肟相似；阿莫西林 /舒巴坦（ Sulbactam）也有類(lèi)似的良效 ? 喹諾酮類(lèi)藥物：腸道不吸收、抗菌譜廣、耐受性好。在急慢性肝衰竭終末期階段，有 20%~ 40%患者可發(fā)生HRS。但 8例中有 3例在治療期間出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥（缺血性腸炎伴消化道出血、舌缺血性潰瘍、室性早搏）而終止治療 84 肝腎綜合征治療 ? 特利加壓素（ terlipressin, tGLVP） :是合成的血管加壓素類(lèi)似物，本身無(wú)活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，緩慢釋放出具有活性的賴氨酸加壓素，能迅速增加患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能。一般認(rèn)為此手術(shù)只是作為 HRS患者等待肝移植時(shí)的一個(gè)過(guò)渡期 ? 腹腔靜脈吻合術(shù)：可提高心輸出量，增加血容量，明顯抑制縮血管系統(tǒng)的活性，增加尿鈉排出，部分病例可以提高腎小球?yàn)V過(guò)率，但此方法并不能提高患者的生存率 ? 肝移植：是目前 HRS唯一肯定的治療措施。自 1963年Starzl施行首例人體原位肝移植術(shù)以來(lái)，肝移植術(shù)經(jīng)歷了 40年的發(fā)展 ? 近 10多年來(lái)，環(huán)孢素、他克莫司免疫抑制劑及 UW保存液相繼用于臨床，使肝移植的存活率大為提高。隨著疾病的進(jìn)展，患者的預(yù)期存活率也進(jìn)行性降低，而移植過(guò)程中的病死率也隨著疾病的進(jìn)展而增加 ? 從預(yù)期存活率的角度講，肝移植的最佳時(shí)機(jī)是自然預(yù)期病死率超過(guò)肝移植手術(shù)過(guò)程中病死率的時(shí)候。肝移植術(shù)前即進(jìn)行抗病毒治療和術(shù)后靜脈注射大劑量 HBIG，可減少移植后 HBV的再感染率 ? 丙型肝炎病人肝移植后 HCV的再感染率幾乎達(dá) 100%，50%~80%病人有組織學(xué)改變或肝功能異常，但短期內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭者較少。如果肝性腦病已達(dá) Ⅳ 度，伴有腎功能衰竭、敗血癥和胃腸道出血，則估計(jì)肝移植成效也甚微 91 肝移植在重癥肝炎中應(yīng)用 ? 重癥乙型肝炎患者由于存在肝外 HBV復(fù)制，患者接受肝移植后 HBV再感染的發(fā)生率可高達(dá) 50%~80%。肝移植不僅可以使重癥肝炎患者長(zhǎng)期存活，而且可以提高其生活質(zhì)量。肝移植后三年存活率約60% 86 人工肝支持系統(tǒng) （ artificialliver support system, ALSS） ? ALSS:應(yīng)用是基于肝細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力，能暫時(shí)承擔(dān)起或替代嚴(yán)重病變患者的肝臟功能，清除體內(nèi)各種有害物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，并代償肝臟的代謝功能，維持患者的生命，從而使肝細(xì)胞得以再生，直至自體肝臟恢復(fù)或等待時(shí)機(jī)進(jìn)行肝移植 ? ALSS方法包括 血漿置換 血液 /血漿灌流 血液透析 血液濾過(guò) 分子吸附循環(huán)系統(tǒng)等 這些方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用，其中以血漿置換方法最為常用 87 人工肝支持系統(tǒng) ? ALSS可治療各種重癥肝炎，原則上以早、中期為好，使患病的肝臟通過(guò)細(xì)胞再生而改善功能，可望其渡過(guò)肝衰竭危險(xiǎn)期，晚期需結(jié)合肝移植 ? ALSS治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，一般認(rèn)為患者的凝血酶原活動(dòng)度在 30%~ 40%以上，血小板需＞ 5X109較佳；而凝血酶原活動(dòng)度低于 20%，生存率很低 ? ALSS治療通常第 2周為每周 23次，以后每周 1次，平均 3~4次，每次治療時(shí)間 46 h ? ALSS治療中主要并發(fā)癥有 :各種出血傾向，過(guò)敏反應(yīng)，感染，水電解質(zhì)紊亂，低血壓、心功能不全等。 ? 近年國(guó)外有臨床個(gè)例報(bào)道， Hadengue報(bào)道 9例采用隨機(jī)雙盲對(duì)照，靜滴特利加壓素 1 mg/d， q12h1次，共 2d。Ⅱ 型進(jìn)展較緩慢，預(yù)后略好于 Ⅰ 型 ? 以往有不少治療方法，如多巴胺、米索前列醇、開(kāi)普通、血栓素等治療，但均未證實(shí)有肯定療效 ? 現(xiàn)認(rèn)為治療肝腎綜合征有確切療效僅為 3種，即 肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù) （ transjugularintrahepatic portal systemic stent shunt， TIPS）和應(yīng)用血管加壓素 V1受體激動(dòng)劑 83 肝腎綜合征治療 ? 8鳥(niǎo)氨酸加壓素（ omipressin):是較強(qiáng)的縮血管藥物，能提高外周血管阻力，封閉其動(dòng)靜脈分流，從而改善體循環(huán)、腎血流灌注；但對(duì)腎動(dòng)脈和心冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯收縮作用 ? Guvara對(duì) 16例 HRS聯(lián)合應(yīng)用 8鳥(niǎo)氨酸加壓素和白蛋白，分為 3天和 15天治療二組，每組 8例。氧氟沙星（ Ofloxacin） 400mg， q12h，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)治療SBP中與頭孢噻肟的療效相似，且不良反應(yīng)以及二重感染發(fā)生率低。并及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，明確藥物敏感試驗(yàn)后，抗生素的選用通常是最具有針對(duì)性地覆蓋致病菌 79 SBP的治療 ? 頭孢噻肟（ Cefotaxime):能覆蓋著引起 SBP 95%的菌群，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和肺炎球菌三種主要菌種 ? 常用劑量為 2g，靜脈內(nèi)用藥，每 8小時(shí)一次。常與普萘洛爾合用，預(yù)防出血有效率達(dá) 60%。近期效果良好，急診止血率達(dá) 97%。首劑 ，后以 3mg溶入 5%GS 500ml靜脈滴注，通常需持續(xù)滴注 3~5d，可顯著降低門(mén)脈壓，急性出血有效率達(dá)90% ? 奧曲肽（ sandostatin）： 是生長(zhǎng)抑素的類(lèi)似物，具有生長(zhǎng)抑素作用，首劑 ，后以~ 71 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 特利加壓素（ terlipressin） 該藥具有持久降低門(mén)脈壓力作用，與垂體后葉素相比，無(wú)明顯的心血管副作用，不僅可用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，而且可預(yù)防復(fù)發(fā)性出血 ? 臨床上也有特利加壓素、生長(zhǎng)抑素和硝酸甘油聯(lián)合治療，能顯著減少其副作用，三藥合用方法已被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期大出血的一線方案 72 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 內(nèi)鏡治療： 包括 ①內(nèi)鏡下注射硬化劑 ②內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自? ③內(nèi)鏡下曲張靜脈組織粘合劑注射治療 ④金屬夾內(nèi)鏡止血治療 ? 內(nèi)鏡治療不能阻止發(fā)生新的曲張靜脈。在已有食管胃底靜脈曲張的患者中，約25%~40%遲早會(huì)發(fā)生曲張靜脈出血 69 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 一旦有消化道靜脈曲破裂張初次出血史，近 2/3患者可再次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。當(dāng)進(jìn)展到 III~IV HE時(shí)，腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)率分別增加 25%―35% 、65%―75% 甚至更高 ? 應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫的主要方法。灌腸需 300ml，加水至 1L，右側(cè)臥位保留 ~1h，并督促患者變換體位以使全結(jié)腸均能接觸 ? 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等 61 降血氨治療 ? 拉克替醇（乳糖醇） :口服后在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。幾種抗病毒藥物中，藥物本身就存在一些不足之處，如核苷類(lèi)似物僅能阻斷肝細(xì)胞內(nèi) HBV復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，對(duì)整合人類(lèi)基因組的 HBVDNA不起作用 ? 目前抗病毒治療尚不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)，盡管可提高近期生存率，但不能改變結(jié)局 ? 重癥肝炎抗病毒在綜合治療中所占的地位如何，如何巧妙地運(yùn)用抗病毒藥物、 提高治療效果，如何聯(lián)合有限的抗病毒藥物， 如何開(kāi)發(fā)新一代的抗病毒藥物應(yīng)用于重癥肝炎的治療等問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究、總結(jié)和思考 55 重癥肝炎 合