《重癥感染治療》ppt課件(文件)
【正文】 益的幾類患者（凝血功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓）常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 ? 對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示， SDD可降低因原發(fā)感染收入 ICU的患者的院內(nèi)（二級(jí)）感染，并可降低其死亡率。 I 支持限度的考慮 ?推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)（ 1D）。 ? SDD主要作用為預(yù)防 VAP，因此有必要對(duì) SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ?推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑（ 1A）或質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）（ 1B）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi) pH值升高可能增加 VAP風(fēng)險(xiǎn)。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 ? 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素（ UFH）每日 23次或每日低分子量肝素（ LMWH）預(yù)防深靜脈血栓（ DVT），除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等（ 1A）。 ?沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。 ?兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 ?推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每 12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（ 1C）。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用 4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度（ 1B）。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（ CPAP， ≈ 5cmH2O）或 T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（ 1A）。 ?５、在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（ FiO2）和平臺(tái)壓的 ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（ 2C）。 A 機(jī)械通氣 ?為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許 ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（ PaCO2高于正常，稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” （ 1C）。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（ 1C）。當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 500030000/mm3（ 530 109/L）且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。 ?在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（ 2D）。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（ 1D）。 ?如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（ 2B）。 ?在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo) MAP和心輸出量。 G 正性肌力藥物 ?在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（ 1C）。 ?一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。 ?推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（ 1C）。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療（ 1D）。 ? 。 ? ,并與晶體液等效。 ?3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí) ,推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施 ,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流 (1D)。 D 感染源控制 ?筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷 (1C),在癥狀出現(xiàn) 6小時(shí)以內(nèi)完成 (1D)。 ?毒癥患者 ,建議采取聯(lián)合治療 (2D) ?合治療 (2D)。min） ]來達(dá)到目標(biāo)（ 2C）。指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)的第二階段，即進(jìn)一步改善患者預(yù)后及對(duì)膿毒癥進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。h 1或 45mmol/L的滲透濃度至少 2h) ?肌酐增加＞ 5mg/L ? 凝血異常 (國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞ 時(shí)間＞ 60s) ? 腹脹 (腸鳴音消失 ) ? 血小板減少癥 (血小板計(jì)數(shù)＜ 100 109/L) ? 高膽紅素血癥 (總膽紅素＞ 40 mg/L或 70mmol/L) 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?組織灌流參數(shù)： ?高乳酸血癥 (＞ 3mmol/L) ? 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑 ?定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理過程 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?符合 ?中的兩項(xiàng)以上和 ?中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥 ?在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn) ?中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括 MODS） 膿毒癥診斷 ?MODS診斷要點(diǎn) ? 急性原發(fā)致病因素； ? 繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位； ? 致病因素與發(fā)生 MODS必須間隔一定時(shí)間 (24h)； ? 呈序貫性器官受累； ? 機(jī)體原有器官功能基本正常； ? 功能損害是可逆的； ? 發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。 膿毒癥診斷 ?2022年華盛頓會(huì)議 ACCP/SCCM ? 膿毒癥（ sepsis） ? 嚴(yán)重膿毒癥 （ severe sepsis）
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