重癥感染治療ppt課件(已修改)
2025-01-17 19:41 本頁面
【正文】 重癥感染治療 （嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療 ） 龍華醫(yī)院急診科 方邦江 膿毒癥概述 ?膿毒癥 (spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。 ?美國每年約有 (severe sepsis)患者，全球估計(jì)每年 1800萬例，其發(fā)生率為 3/1000，每年以 %的速度增加，預(yù)計(jì)到 2020年美國將發(fā)生100萬例 ?膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率 %，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為 25%30%和 40%70% ,歐洲和美國每年死亡分別達(dá) ，全球每天死亡 1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熀馁Y巨大，占 ICU消費(fèi)的 40% 膿毒癥相關(guān)概念 ? 嚴(yán)重感染是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克 (septic shock)和多器官功能障礙綜合征 (MODS)。 ? 嚴(yán)重膿毒癥 :感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙 ?器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變 ? 膿毒癥休克 ?盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓 ?膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓 90mmHg或平均動脈壓 70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降 40mmHg或低于正常年齡組收縮壓 2標(biāo)準(zhǔn)差 膿毒癥診斷 ?2022年華盛頓會議 ACCP/SCCM (美國胸科醫(yī)生協(xié)會 (ACCP),美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會 (SCCM)) ?2022年 12月，在美國華盛頓召開由美國危重病學(xué)會、歐洲加強(qiáng)治療學(xué)會、美國胸科醫(yī)師學(xué)會、美國胸科學(xué)會和外科感染學(xué)會等五個歐美學(xué)術(shù)團(tuán)體組織的“國際膿毒癥定義會議”， 會議對膿毒癥相關(guān)定義的重新認(rèn)識與評價(jià)，制訂了膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 膿毒癥診斷 ?2022年華盛頓會議 ACCP/SCCM ? 膿毒癥（ sepsis） ? 嚴(yán)重膿毒癥 （ severe sepsis） ? 膿毒癥性休克（ septic shock） 膿毒癥診斷 ?2022年華盛頓會議 ACCP/SCCM ?SIRS的概念有用， 1991年標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性過于敏感 ?sepsis相關(guān)定義不能精確的反應(yīng)機(jī)體對感染反應(yīng)的分層與預(yù)后 ?提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的 反應(yīng)機(jī)體對感染的臨床反應(yīng) ?根據(jù)對機(jī)體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，制定了分階段系統(tǒng) 膿毒癥診斷 ?常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變 ?炎癥指標(biāo)：血清 C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高 ?流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低 ?代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加 ?組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少 ?器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等 膿毒癥診斷 ? 國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） 明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象： ?一般指標(biāo) (感染參數(shù) ) ?發(fā)熱 (中心體溫＞ ) 低溫 (中心體溫＜ ) ? 心率＞ 90次 /min或大于不同年齡段正常心率范圍 2個標(biāo)準(zhǔn)差 ? 氣促＞ 30次 /min ? 意識改變 ? 明顯水腫或液體正平衡 (＞ 20ml/kg超過 24h) ? 高糖血癥 (血糖＞ )無病史 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?炎癥反應(yīng)參數(shù) ： ? 白細(xì)胞增多癥 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 12 109/L) ? 白細(xì)胞減少癥 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 4 109／ L) ? 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、但不成熟白細(xì)胞＞ 10 % ? 血漿 C反應(yīng)蛋白＞正常值 2個標(biāo)準(zhǔn)差 ? 前降鈣素＞正常值 2個標(biāo)準(zhǔn)差 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?血流動力學(xué)參數(shù)： ?低血壓 : [收縮壓 90mmHg ，平均動脈壓（ MAP ） 70mmHg, 或按年齡下降＞ 2個標(biāo)準(zhǔn)差 ] ? 混合靜脈血氧飽和度（ SVO2）＞ % ? 心排指數(shù) : ＞ min1m 2 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?器官功能障礙指標(biāo) ?低氧血癥 (PaO2/FiO2＜ 300 mmHg) ? MAP＜ 70mmHg，或成人 SBP下降＞ 40mmHg ? 急性少尿 (尿量＜ kg1h 1或 45mmol/L的滲透濃度至少 2h) ?肌酐增加＞ 5mg/L ? 凝血異常 (國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞ 時間＞ 60s) ? 腹脹 (腸鳴音消失 ) ? 血小板減少癥 (血小板計(jì)數(shù)＜ 100 109/L) ? 高膽紅素血癥 (總膽紅素＞ 40 mg/L或 70mmol/L) 膿毒癥診斷 ?國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（ 2022） ?組織灌流參數(shù)： ?高乳酸血癥 (＞ 3mmol/L) ? 毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑 ?定義為一個由微生物所引發(fā)的病理過程 膿毒癥診斷
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